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Schlaglicht

KI-Berater legt Schwächen in internen Prozessen der privaten Krankenversicherer offen

Von VW-RedaktionTagesaktuelle Informationen und Neuigkeiten aus der Versicherungsbranche. Alle Nachrichten des Tagesreports auch als Newsletter abonnierbar.
Jobst Landgrebe geht mit der digitalen Entwicklung der privaten Krankenversicherer hart ins Gericht. Alles, was die Möglichkeiten einer regelbasierten Prüfung überschreitet, müssen aktuell Sachbearbeiter manuell begutachten, kritisiert der Gründer des KI-Dienstleisters Cognotekt. Das betreffe vor allem die Prüfung nach der medizinischen Notwendigkeit – einen Bereich, dessen Kürzungspotenzial auf bis zu drei Milliarden Euro taxiert werden kann und der vielfach brachliegt.

"Zwar können Kunden sich im Netz versichern und ihre Behandlungsbelege zur Leistungsabrechnung digital einreichen, doch bei den internen Prozessen dominiert unverändert manuelle Arbeit", sagt Landgrebe.

 

So ließen sich die Bearbeitungsschritte im Leistungsprozess grob in drei Kategorien einteilen: Die Belege werden mittels Optical Character Recognition (OCR) in Text umgewandelt und anschließend unter großem manuellem Aufwand zu teilstrukturierten Daten nacherfasst oder sie werden direkt als Bilddatei einem Sachbearbeiter zur Schadenregulierung angezeigt.

 

„Es kann aber auch auf die Prüfung verzichtet werden und der Beleg wird ungeprüft ausgezahlt. "Digital" bearbeitet und vor allem automatisiert geprüft werden hier im besten Falle nur die per OCR umgewandelten Belege: Eine einfache Regelprüfung kann Abweichungen zur Gebührenordnung, zu Preislisten oder statischen Direktvereinbarungen feststellen“, sagt der Manager.

 

Zukunft liegt nicht im papierlosen Büro

 

Die analytische Betrachtung zeige deutlich, dass das wahre Potenzial der Digitalisierung nicht im papierlosen Büro, sondern in der Automatisierung von Geschäftsprozessen mit Hilfe digitaler Technologien liege. Künstliche Intelligenz könne dieses Potenzial erschließen, wenn die Prozesse „KI-konform“ geplant und sogenannte höhere KI eingesetzt würde.

 

"Höhere KI meint eine KI, die den Geschäftsprozess inhaltlich versteht und verschiedene Algorithmenklassen so kombiniert, dass ihre Berechnungen zu dem gleichen Ergebnis kommen wie ein normiertes, optimales Modell, sprich ein fiktiver Sachbearbeiter. Dies unterscheidet höhere KI von dem einfachen Trainieren neuronaler Netze, das in der Öffentlichkeit häufig mit KI gleichgesetzt wird", berichtet Landgrebe.

 

Als Beispiel für einen effizienten Prozess zieht er einen Wahlarztbeleg zur Kniegelenkstotalendoprothese an. „Der Beleg geht als Foto einer Wahlarzt-Honorarliquidation nach GOÄ ein. Er wird per OCR vollständig (mit allen Texten) strukturiert digitalisiert. Danach wird anhand der GOÄ-Ziffern geprüft, ob die Rechnung Nebenleistungen enthält, die auf eine komplexe OP-Situation hinweisen“, sagt Landgrebe.

 

Ist dies der Fall, wird automatisch ein OP-Bericht angefordert. Trifft dieser ein, wird er von der KI (im Freitext) gelesen, um festzustellen, ob die Nebenleistungen der Rechnung durch den Text des Operateurs gerechtfertigt sind. Ist dies nicht der Fall, wird ein Kürzungsvorschlag errechnet und mit adäquater Begründung versehen. Dabei versteht die KI den Text wie ein Sachbearbeiter und prüft nach medizinischer Notwendigkeit (ein Schritt, der heute von vielen PKV nicht oder nur unzureichend durchgeführt wird).

 

Den vollständigen Beitrag lesen Sie in der November-Ausgabe des Magazins Versicherungswirtschaft.

private Krankenversicherer · künstliche Intelligenz · Schadenmanagement
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