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BU-Versicherer müssen besser aufklären

Von VW-RedaktionTagesaktuelle Informationen und Neuigkeiten aus der Versicherungsbranche. Alle Nachrichten des Tagesreports auch als Newsletter abonnierbar.
Kaum eine Versicherungspolice beinhaltet derzeit so viele juristische Fallstricke wie die Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Ratingagentur Franke und Bornberg will nun mit einer aktuellen Leistungspraxis-Studie mit dem Pauschalvorwurf einer systematischen Leistungsverweigerung aufräumen - wohl ganz zur Freude der Versicherungsbranche.
Im Rahmen ihrer Studie haben die Experten von Franke und Bornberg die BU-Verträge der AachenMünchener, Ergo, HDI, Nürnberger, Stuttgarter, Swiss Life sowie Zurich Deutscher Herold analysiert. Dabei verwalten diese Versicherer insgesamt 4,5 Millionen Verträge und stehen für knapp 50 Prozent aller Leistungsfälle. Das Ergebnis der Analyse lässt sich kurz und knapp zusammenfassen: Insgesamt gehen drei von vier Leistungsentscheidungen (75,7 Prozent) zu Gunsten der Versicherten aus.
Damit kommt die Ratingagentur zu einem vergleichbaren Ergebnis wie der Branchenverband GDV. Dieser hatte für 2015 eine Leistungsquote von 77 Prozent ermittelt. Darin nicht enthalten sind hingegen jene BU-Anträge, die Versicherte nicht weiter verfolgt oder zurückgezogen haben. Demnach erfolgen 86,5 Prozent der Anerkennungen gemäß den Bedingungen, heißt es bei Franke und Bornberg weiter. 10,9 Prozent der positiven Bescheide erfolgten auf der Basis einer individuellen Vereinbarung und lediglich 2,9 Prozent wurden letztlich vor Gericht entschieden.
Blickt man hingegen auf die Ablehnungsgründe, erfolgen diese in 48,5 Prozent aller Fälle deshalb, weil der vertraglich vereinbarte BU-Grund (Regelfall 50 Prozent) nicht erreicht wurde. Weitere 30,6 Prozent der Ablehnungen führt Franke und Bornberg auf Anfechtungen oder Rücktritte zurück. Im Vergleich zum Vorjahr (26,7 Prozent) kommen die Versicherten in diesem Falle hingegen schlechter weg.
Dabei sehen die Analysten der Ratingagentur die Versicherer in der Pflicht: Diese sollten die Versicherten bereits im Antrag noch deutlicher als bislang auf die Rechtsfolgen falscher Angaben im Antrag hinweisen. Einen Haken hat die Sache hingegen doch: Ein Versicherter kann auch dann Leistung aus der BU erhalten kann, wenn er eine Vorerkrankung verschweigt. Er muss dafür aber beweisen, dass die Berufsunfähigkeit nicht auf die verschwiegene Vorerkrankung zurückzuführen ist. Dies hatte der Bundesgerichtshof jüngst höchstrichterlich entschieden.

Verweis auf abstrakte Verweisungen spielt nur eine untergeordnete Rolle

Umorganisationen oder der Verweis auf abstrakte Verweisungen spielt hingegen in 2,5 Prozent aller Ablehnungen eines BU-Anträge eine Rolle, heißt in der Analyse weiter. "Nur eine von 50 Ablehnungen geht auf Verweisung oder die Forderung nach Umorganisation zurück. Die Zahlen zeigen: Im Fokus der Kritik stehen oft nicht die tatsächlichen Schwachstellen der BU. Unsere Analyse zeigt vielmehr, dass Kunden oft mit den Fragebögen bei der Leistungsbeantragung überfordert sind. Zudem müssen Ärzte und Versicherer die gesundheits- und tätigkeitsbezogene 50 Prozent Schwelle oft ohne genaue Kenntnis der individuellen beruflichen Situation ermitteln. Hier liegt ein systemimmanentes Problem der BU", erläutert Michael Franke, geschäftsführender Gesellschafter bei Franke und Bornberg.
Eine auffällige Konzentration auf einzelne Gutachter konnten die Experten von Franke und Bornberg hingegen nicht feststellen. Niedergelassene Fachärzte würden demnach im gleichen Umfang wie Universitätskliniken beauftragt, gefolgt von Gutachterbüros. Zudem konnten die Analysten nach eigenen Angaben keine "echten Anhaltspunkte" dafür erkennen, dass entsprechende Gutachten möglichst zu Gunsten der Versicherer ausfallen. Zudem seien diese lediglich in sechs Prozent aller Leistungsfälle in Auftrag gegeben. 57 Prozent davon werden dabei vor allem bei psychischen Erkrankungen eingeholt.
Gleichzeitig habe sei die Regulierungsdauer leicht gesunken: Brauchten die untersuchten Unternehmen 2015 im Schnitt noch 161 Tage, waren es ein Jahr später bereits fünf Tage weniger - nämlich 156. Auch die die Zahl der Klagen gegen eine entsprechende Entscheidung ist Ratingagentur weiter gesunken. Haben im Jahr 2015 noch 622 Kunden von ihrem Klagerecht Gebrauch gemacht, waren es 2016 noch 589. Dabei gingen die Versicherungskonzerne lediglich in zehn Prozent aller Fälle als Verlierer vom Platz (2015; 14 Prozent), in 28 Prozent waren diese der juristische Sieger (2015: 24 Prozent). 62 Prozent der Fälle endeten mit einem Vergleich.
"Die BU-Versicherung bleibt weiterhin das wichtigste Produkt zur Absicherung der Arbeitskraft. Eine Anerkennungsquote von über 75 Prozent zeigt, dass die BU auch im Leistungsfall funktioniert. Auf der anderen Seite macht der große Vorteil einer BU, den persönlichen Gesundheitszustand mit der individuellen beruflichen Leistungsfähigkeit zu verknüpfen, die Informationsbeschaffung im Leistungsfall besonders aufwendig. Dies betrifft die oft schwer verständlichen Fragebögen im Rahmen der Leistungsbeantragung und die für Ärzte und Versicherer oft schwierige Ermittlung des 50 Prozent - Grades, bei dem gesundheits- und tätigkeitsbezogene Faktoren zu berücksichtigen sind. Insgesamt aber hat sich bei den untersuchten Gesellschaften der Trend zu kürzeren Bearbeitungsdauern fortgesetzt", lautet Frankes Bilanz.
"Das Hauptproblem ist eher grundsätzlicher Natur. Nachweislich verbessern individuell auf die Kunden zugeschnittene Fragebögen und eine telefonische Erstklärung das Antwortverhalten und die Bearbeitungszeiten. So wie der Schutz selbst, muss auch die Leistungsfallbearbeitung individueller werden", glaubt der Analyst. (vwh/td)
Ratingagentur · Franke und Bornberg · Berufunfähigkeitsversicherung
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