Check-up mit klaren Richtwerten: In der PKV muss eine Innovation wissenschaftlich anerkannt, zugelassen und medizinisch notwendig sein. Hürden wie den Genehmigungsvorbehalt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der GKV gibt es nicht.
Check-up mit klaren Richtwerten: In der PKV muss eine Innovation wissenschaftlich anerkannt, zugelassen und medizinisch notwendig sein. Hürden wie den Genehmigungsvorbehalt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der GKV gibt es nicht.Quelle: Allianz Deutschland
Erschienen in Ausgabe 8-2018Märkte & Vertrieb

Am Puls des Fortschritts

Was die PKV für die Innovationsmotorik im Gesundheitswesen leistet

Von Dr. Timm GenettVersicherungswirtschaft

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Deutschlands internationaler Spitzenplatz in der medizinischen Versorgung drückt sich auch im Zugang aller Patienten, egal ob gesetzlich oder privat versichert, zum medizinischen Fortschritt aus. Dafür sorgt wiederum eine spezifische Innovationsmotorik im dualen System von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung (GKV und PKV). Denn der Wettbewerb zwischen einem sozialstaatlichen und einem privatwirtschaftlichen Sicherungssystem führt zu Versorgungsunterschieden. In einem gemeinsamen Versorgungssystem sind diese Unterschiede ab Entstehungszeitpunkt transparent und damit (gegenüber den Versicherten, der Öffentlichkeit und der Politik) begründungspflichtig. Übernimmt nämlich bei medizinischen Innovationen ein Versicherungssystem eine „Vorreiterrolle“, muss sich im Systemwettbewerb das jeweilig andere Versicherungssystem mit eben dieser Innovation auseinandersetzen und gegebenenfalls reagieren.

Die PKV ist dabei ein Innovationsmotor. Denn die schnelle und häufig überproportionale Finanzierung medizinischer Innovationen durch die PKV ist die Regel. In der GKV indes ist der Zugang zu Innovationen häufig langsamer und erfolgt die Finanzierung häufig auf einem deutlich niedrigeren Niveau. Strukturell lässt sich die PKV-spezifische Innovationsmotorik mit zwei Kategorien erfassen:

  • Abwesenheit von Hürden: in der PKV muss eine Innovation wissenschaftlich anerkannt, zugelassen und medizinisch notwendig sein.  Hürden wie den Genehmigungsvorbehalt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der GKV kennt die PKV nicht. Durch diese Hürden kann sich der Zugang zu einer neuen Behandlungsmethode in der GKV um Jahre verzögern.
  • Refinanzierungsbasis: Die PKV honoriert Innovationen in der Regel deutlich besser, weil sie höhere Preise nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) zahlt beziehungsweise keine Festbetragsregelungen für Medikamente oder Verordnungsrestriktionen kennt. Durch die PKV entsteht damit eine Mischfinanzierung, die den Anbietern von medizinischen Innovationen ein betriebswirtschaftlich vertretbares Investment erleichtert beziehungsweise dieses überhaupt erst ermöglicht.

Je nach medizinischem Versorgungsbereich - ambulant, stationär, Arzneimittelbereich - kommen diese beiden Kategorien, der schnelle Zugang der Privatversicherten zu Innovationen und die überproportionale Refinanzierung durch die PKV, unterschiedlich zum Tragen.  

Ambulanter Versorgungsbereich

Bei Einführung von Innovationen ins System der GKV nimmt die Institution des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) eine zentrale Stellung ein. Der G-BA bewertet Innovationen hinsichtlich ihres Nutzens und der Wirtschaftlichkeit und kann bestimmen, welche neuen Leistungen in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen werden und welche nicht. Im ambulanten Sektor der GKV gilt grundsätzlich der sogenannte Erlaubnisvorbehalt des G-BA, der die Aufnahme einer Leistung in die GKV bis zu 10 Jahre und länger verzögern kann.

In der PKV indes gibt es erstens die Markteintrittshürde des Erlaubnisvorbehalts nicht und zweitens können innovative Behandlungsmethoden über die Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ/GOZ) abgerechnet werden, die i.d.R. eine deutlich höhere Vergütung darstellen als die entsprechenden Abrechnungssysteme der GKV (EBM/BEMA). Darüber hinaus erleichtern GOÄ und GOZ die Finanzierung von Innovationen, für die keine explizite Gebührenposition existiert, mit der Möglichkeit der Analogabrechnung.

Im zahnmedizinischen Bereich hat die Innovationsoffenheit der PKV eine zusätzliche Bedeutung mit der Einführung von Festzuschüssen in der GKV 2005 bekommen. Seit die GKV beim Zahnersatz nur noch sogenannte befundorientierte Festzuschüsse zahlt, die ungefähr 50 Prozent der Kosten der einfachsten zahnärztlichen Regelversorgung abdecken, ist die PKV bei neuen zahnärztlichen Behandlungen und Zahnersatz - zusammen mit dem Selbstzahler - der zentrale Innovationsmotor.  Ausdruck dieses Tatbestandes ist die steigende Nachfrage von gesetzlich Versicherten nach ergänzenden privaten Zahnzusatzversicherungen, die man inzwischen als zahnmedizinische Innovationsversicherung bezeichnen kann.

Stationärer Versorgungsbereich

Für den medizinisch-technischen Fortschritt im stationären Leistungsbereich ist die GKV relativ offen. Anders als in der ambulanten Versorgung gilt kein Erlaubnis-, sondern der sogenannte Verbotsvorbehalt des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Im Kern heißt das, dass innovative Diagnostika, Therapien oder Behandlungsmethoden in der stationären Versorgung solange zu Lasten der GKV abgerechnet werden können, bis der G-BA sie ausdrücklich ablehnt und ausschließt. Entsprechend niedriger ist die daraus resultierende Innovationshürde. Die PKV unterliegt gleichwohl dem Verbotsvorbehalt nicht und leistet auch für vom GBA ausgeschlossene stationäre Innovationen, wenn dies nur aus wirtschaftlichen Gründen geschehen ist und keine Risiken für den Patienten bestehen.

In der Kategorie der Refinanzierung gibt es für GKV und PKV bei der Behandlung im Krankenhaus grundsätzlich identische Vergütungsregelungen: die Fallpauschalen (DRG). Dennoch fließt den Krankenhäusern durch die Behandlung Privatversicherter ein Mehrumsatz (2016: 665 Mio. €) zu, insbesondere dank wahlärztlicher Behandlungen (Einzelzimmer, Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung). Die PKV übernimmt darüber hinaus - anders als die GKV -  innovative diagnostische Verfahren oder Behandlungsmethoden, wenn diese ambulant im Krankenhaus erbracht werden. Die Abrechnungsgrundlage sind dann nicht die stationären Fallpauschalen, sondern die die Einzelleistung höher vergütende GOÄ. Hieraus ergibt sich eine stationäre Innovationsmotorik auf ambulantem Umweg. Die Abrechnungsflexibilität mit Privatversicherten an der stationär-ambulanten Schnittstelle eröffnet dem Krankenhaus eine Mischfinanzierung, die seine finanziellen Möglichkeiten für Investitionen in das Versorgungsangebot und in Innovationen verbessern. Die Privatpatienten werden somit - mit der PKV als Kostenerstatter – als ambulante Patienten auch im Krankenhaus zum „Innovationsmotor“. Für die Investitionsentscheidungen der Krankenhäuser ist dies von großer betriebswirtschaftlicher Bedeutung, mit der Folge, dass von diesen zusätzlich erwirtschafteten Mitteln auch GKV-Versicherte profitieren. Als Beispiel sei der hochintensiv fokussierte Ultraschall (HIFU) genannt: Die Anschaffung von HIFU rechnet sich für ein Krankenhaus betriebswirtschaftlich erst auf Grundlage einer Mischkalkulation bei einer Behandlung von sowohl gesetzlich als auch privat versicherten Patienten an der stationär-ambulanten Schnittstelle.

Arzneimittelbereich

Mit Inkrafttreten des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes (AMNOG) werden die Preise neuer Arzneimittel zwischen dem Hersteller und dem GKV-Spitzenverband im Benehmen mit dem PKV-Verband verhandelt. Der vereinbarte Preis der neuen Medikamente gilt dann auch für Privatversicherte. Auf den ersten Blick gelten für die GKV und PKV hier die gleichen Regeln. Und dennoch unterscheidet sich die Arzneimittelversorgung von GKV- und PKV-Versicherten. Ursache dafür sind die umfassenden Steuerungsinstrumente, die der Arzt bei Verschreibungen für GKV-Versicherte zu beachten hat. Der Arzt ist in der Privaten Krankenversicherung hingegen nicht an Rabattverträge, Richtlinien, Richtgrößen und Rahmenvereinbarungen gebunden, die unter Umständen mit einer Regressgefahr für den verordnenden Arzt verbunden sind. Auch existieren in der PKV keine Verordnungshöchstquoten, die ein rationiertes Verordnungsverhalten der Ärzte nach sich ziehen. Gleichzeitig sind Privatversicherte nicht von Eigenbeteiligungen bei Arzneimittelpreisen über den GKV-Festbeträgen betroffen. Die Kostenerstattung endet in der PKV nicht beim Festbetrag. Folge dieser Systemunterschiede ist, dass Privatversicherte - im Vergleich zu gesetzlich Versicherten - auch nach der AMNOG-Gesetzgebung häufiger innovative Medikamente erhalten. Vor allem Medikamente, denen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Rahmen der Nutzenbewertung ein beträchtlicher Zusatznutzen attestiert wurde, spielen in der PKV eine deutlich größere Rolle als in der GKV.

Wechselseitige Korrektivfunktion

In der PKV ist eine schnelle und häufig überproportionale Finanzierung und Erstattung medizinischer Innovationen die Regel, wenngleich im Einzelfall tarifabhängige Ausnahmen bestehen können. In der Gesetzlichen Krankenversicherung indes gilt die Umkehrung von Regel und Ausnahme. Der verlangsamte Zugang zu Innovationen und das unterproportional niedrige Finanzierungsniveau sind die Regel, die im Ausnahmefall, zum Beispiel durch selektive Verträge, durchbrochen werden kann.  

Während die PKV in einem gemeinsamen Versorgungssystem der Innovationsmotor ist, durch den neue Behandlungsmethoden zuweilen zehn Jahre früher als in der GKV erstattet werden, profitiert die PKV wiederum von der im System der GKV implementierten Nutzenbewertung. Die Nachweise zur Evidenz von Innovationen im Rahmen des G-BA-Verfahrens kommen letztendlich auch immer den Privatversicherten zu Gute. Diese Spill-Over-Effekte in Richtung PKV beziehen sich nicht nur auf den zu erwartenden Nutzen einer Innovation, sondern auch auf Qualitäts- und Sicherheitsaspekte. Denn mit einer Nutzenbewertung gehen zumeist auch Qualitätsanforderungen an die Leistungsanbieter einher. Beide Systeme nehmen insofern eine gegenseitige Korrektivfunktion ein. Der Systemwettbewerb innerhalb einer gemeinsamen Versorgungsstruktur ist deshalb nicht nur im Interesse der Patienten und Versicherten, sondern er führt auch im internationalen Vergleich zu einem Mehrwert für das deutsche Gesundheitswesen, den es ohne die fortlaufende Koexistenz von GKV und PKV nicht gäbe.