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Erschienen in Ausgabe 11-2018Schlaglicht

Vom Regelautomaten zur kognitiven Maschine

Künstliche Intelligenz erschließt ungeahnte Potenziale im PKV-Schadenmanagement

Von Dr. Jobst LandgrebeVersicherungswirtschaft

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Laut einer Studie des Digitalverbands Bitkom ist die Versicherungsbranche Vorreiter bei der Digitalisierung von Büro- und Verwaltungsprozessen. So hat beispielsweise mehr als die Hälfte der Versicherer eine Digitalisierungsstrategie und mehr als 80 Prozent geben an, ihre Briefpost durch digitale Kommunikation ersetzt zu haben. Betrachtet man den Befund am Beispiel der Privaten Krankenversicherer (PKV) aber genauer, so fällt auf, dass er wenig über den tatsächlichen Stand der Digitalisierung aussagt. Zwar können Kunden sich im Netz versichern und ihre Behandlungsbelege zur Leistungsabrechnung digital einreichen (meistens in Form von Fotos, die Belege der DRG-Kliniken einmal ausgenommen), doch bei den internen Prozessen dominiert unverändert manuelle Arbeit. So lassen sich die Bearbeitungsschritte im Leistungsprozess grob in drei Kategorien einteilen: Die Belege werden mittels Optical Character Recognition (OCR) in Text umgewandelt und anschließend unter großem manuellen Aufwand zu teilstrukturierten Daten nacherfasst oder sie werden direkt als Bilddatei einem Sachbearbeiter zur Schadenregulierung angezeigt. Es kann aber auch auf die Prüfung verzichtet werden und der Beleg wird ungeprüft ausgezahlt (diese „Realregulierung“ lassen wir im weiteren Text außer Betracht). „Digital“ bearbeitet und vor allem automatisiert geprüft werden hier im besten Falle nur die per OCR umgewandelten Belege: Eine einfache Regelprüfung kann Abweichungen zur Gebührenordnung, zu Preislisten oder statischen Direktvereinbarungen feststellen. Alles, was die Möglichkeiten dieser regelbasierten Prüfung überschreitet, müssen Sachbearbeiter manuell begutachten. Das betrifft insbesondere die Prüfung nach der medizinischen Notwendigkeit – einen Bereich, dessen Kürzungspotenzial auf bis zu drei Milliarden Euro taxiert werden kann (beim Vergleich der PKV-Vollversichertentarife mit der heutigen Abrechnungspraxis) und der vielfach brachliegt.

Der Weg zur automatisierten Leistungsprüfung

Die Betrachtung zeigt es deutlich: Das wahre Potenzial der Digitalisierung liegt nicht im papierlosen Büro, sondern in der Automatisierung von Geschäftsprozessen mit Hilfe digitaler Technologien (Prozessdigitalisierung oder Business Process Automation). Künstliche Intelligenz kann dieses Potenzial erschließen, wenn die Prozesse „KI-konform“ geplant werden und sogenannte höhere KI eingesetzt wird. Höhere KI meint eine KI, die den Geschäftsprozess inhaltlich versteht und verschiedene Algorithmenklassen so…