Die Grenzen der Versicherbarkeit ausloten: Deutschland habe eines der besten Gesundheitssysteme der Welt, waren sich alle Experten auf dem 18. Continentale PKV-Forum einig. Damit das so bleibt, muss sich einiges ändern.
Die Grenzen der Versicherbarkeit ausloten: Deutschland habe eines der besten Gesundheitssysteme der Welt, waren sich alle Experten auf dem 18. Continentale PKV-Forum einig. Damit das so bleibt, muss sich einiges ändern.Quelle: Monika Lier
Erschienen in Ausgabe 10-2018Politik & Regulierung

Dunkle Wolken am Gesundheitsmarkt

Der Fortschritt in der Medizin könnte der Privaten Krankenversicherung zum Verhängnis werden. 

Von Monika LierVersicherungswirtschaft

Der medizinische Fortschritt ist weder für Ärzte noch für Versicherer ein neues Phänomen. Bislang werden dadurch entstehende Mehrausgaben über die Erhöhung der Versicherungsprämien refinanziert. Digitalisierung, bestimmte pharmakologische Entwicklungen und neue Verfahrenstechniken schaffen jedoch eine neue Dimension. Beim diesjährigen PKV-Forum des Versicherungsverbundes Continentale ging es daher um die Grenzen der Versicherbarkeit durch asymmetrische Information und teure High-Tech-Medizin, um die Allokation knapper Ressourcen – und vor allem um Gerechtigkeit. Denn Medizin ist eben auch eine „Zuteilung von Lebenschancen“, die Christiane Woopen, die eine Professur für Ethik und Theorie in der Medizin an der Universität Köln innehat, durch das Parlament geregelt haben will. Gerechtigkeit sei das, was jedem Menschen gerechtfertigter Weise als das ihm Angemessene zukomme, so die Medizinethikerin, die seit 2017 dem Europäischen Ethikrat vorsitzt. Die Zuteilung von Lebenschancen – beispielsweise bei den Organspenden – beruhe letztlich auf Wertentscheidungen. „Wollen wir hier ein System, das die gleichen Zugangsrechte jedem einzelnen gibt oder wollen wir Nutzenmaximierung? Damit verlässt man die Fokussierung auf den einzelnen Patienten, und es geht um eine Art Volkskörper“, so Woopen. Letzteres sei nach Bewertung des Deutschen Ethikrates nur jeweils innerhalb einer Indikation zulässig. Die Verteilung von Ressourcen sei stets eine Gerechtigkeitsfrage, die nicht auf Selbstverwaltungen etc. delegierbar seien.
Zwischen Politik, Wirtschaft und Lehre besteht ein Grundkonsens darüber, dass eine gesellschaftliche Debatte über eine Menge heikler Fragen notwendig ist. „Wenn wir alles umsetzen wollen, was der medizinische Fortschritt möglich macht, müssen wir uns mit der Finanzierung dieses Mehraufwandes beschäftigen. Welche Krankheiten oder Lebensrisiken wollen wir künftig absichern? Wenn es Entscheidungsspielräume gibt, wer was versichert, gibt es Ungleichheiten – das sind für viele zugleich auch Ungerechtigkeiten“, sagte Dr. Klaus Reinhard. Was lebenserhaltend oder -verlängernd sei, könne eine wie auch immer geartete Grundversorgung nicht untersagen, so der Vorsitzende des Hartmannbundes und Vizepräsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe weiter. „Aber wie sinnvoll ist es, alles das, was medizinisch möglich ist, auch immer zu tun?“, fragt er und nennt als Beispiel die Operation einer Augenlinse bei einem Patienten, der so schwer an Demenz erkrankt ist, dass er seine Umwelt ohnehin nicht mehr wahrnehmen kann. Und wie sehe es mit „sehr teueren Therapien am Lebensende“ aus? Unter den Medizinern gebe es „keinen common sense, wie damit umzugehen ist“. Oft werde nur aus forensischen Gründen teuer therapiert, nicht aus medizinischen.

„Die Medizin ist auch eine Zuteilung von Lebenschancen“, sagte Christiane Woopen, Professorin für Ethik und Theorie an der Universität Köln.
„Die Medizin ist auch eine Zuteilung von Lebenschancen“, sagte Christiane Woopen, Professorin für Ethik und Theorie an der Universität Köln.Quelle: Monika Lier

Demokratisierung der Genetik

Die Mediziner stünden dem technischen Fortschritt aufgeschlossen gegenüber, berichtete er. „Mehr als zwei Drittel der Ärzte sehen die Digitalisierung als Chance.“ Dabei stützt sich Reinhard auf die Ergebnisse der im Vorjahr zusammen mit Bitkom Research durchgeführte Umfrage „Gesundheit 4.0“. Zwar dominieren danach heute noch Brief und Fax den Schriftverkehr zwischen den Ärzten sowie zwischen Arzt und Krankenkasse, doch Patientenakten und die Bestellung medizinischen Materials sind bereits mehrheitlich digital. Und für die Zukunft erwartet die Ärzteschaft einiges: 47 Prozent rechnen damit, dass im Jahr 2030 Operations-Roboter sowie die Herstellung von Prothesen und Implantaten im 3-D-Druck-Verfahren zum üblichen Mediziner-Alltag gehören. Mehr als jeder Dritte erwartet, dass Künstliche Intelligenz 2030  die Ärzte bei Diagnosen und Therapien üblicherweise unterstützt. Gut jeder fünfte Mediziner geht davon aus, dass entsprechend implantierte Chips dann die Medikamenteneinnahme und -abgabe bzw. die Funktionsfähigkeit von Organen verbessern. Darüber hinaus glauben viele der Befragten, dass diese modernen Verfahren und Techniken zumindest vereinzelt eingesetzt werden. Somit rechnen beispielsweise 86 Prozent, dass der Operations-Roboter alltäglich oder vereinzelt zum Zuge kommt.
Der medizinische Fortschritt ist für Dr. Alfred Beil, Head of Section: Integrated Underwriting Solutions bei der Munich Re, nicht ausschließlich mit höheren Kosten verbunden. War die Behandlung einer Krebserkrankung bisher mit einem zuweilen langwierigen Diagnoseprozess und oft mehrerer Behandlungsversuchen verbunden, könnte sich dies mit Krebsgenomic, die mittels personalisierter Medizin individuell die passende Therapie findet, der Immuntherapie sowie der flüssigen Biopsie ändern. Diese würden die Prozesse verkürzen und die Wahrscheinlichkeit von Fehlbehandlungen und Komplikationen verkleinern. Kostete die Genanalyse in ihren Anfängen noch 100 Mio. Euro seien es heute nur noch wenige Tausend. Der Kostenverfall sei mit dem in der IT zu vergleichen. „Das ist praktisch die Demokratisierung der Genetik“, so Beil.

Theoretisch richtig, politisch falsch

Der Preisverfall für Gentests mit immer mehr Aussagen verschiebt aber auch die Grenzen der Versicherbarkeit. Dank der Gentests können Menschen zunehmend ihre persönlichen Gesundheitsrisiken besser abschätzen. „Diesem Trend, dass die Menschen immer mehr über sich selbst wissen, steht gegenüber, dass Ärzte und Versicherer immer weniger über ihre Patienten bzw. Versicherten wissen sollen“, kritisiert Continentale-Chef Dr. Christoph Helmich. Asymmetrische Information zwischen Kunde und Versicherer stelle den Versicherungsgedanken grundsätzlich infrage, so Continentale-Vorstand Dr. Marcus Kremer. „Der Normalfall ist Unsicherheit über den Eintritt eines Ereignisses. Wenn dieser Eintritt einseitig ein sicherer ist, ist das, als ob ein brennendes Haus versichert wird.“ Prof. Dr. Jürgen Wasem, Gesundheitsökonom an der Universität Duisburg-Essen, warnt jedoch davor, an dieser Stelle allzu intensiv nachzubohren. „Vorerkrankungen sind vor allem für einen fairen Wettbewerb zwischen den Anbietern wichtig. Sie machen weniger Sinn, um solidarische Gruppe von Kranken und Gesunden zu bilden.“ Bestünden die Versicherer auf der Einsicht in Gentests und ähnlichem, würden die Vorwürfe der Rosinenpickerei der PKV zunehmen. Er rät der Branche zur Vorsicht: „Versicherungsökonomisch ist das zwar richtig, aber ein politischer Flurschaden. Versicherer sollten nicht alles fragen dürfen und Versicherungsmathematiker nicht alles, was möglich ist, auch ausrechnen. Das hält die PKV politisch nicht aus. Seid da vorsichtig Leute“, so Wasem. Bei den risikogerechten Kalkulationen sieht Kremer ohnehin die Grenze schon dort, wo die Versicherungskollektive zu Kleinstzellen werden.

„Kostete die Genanalyse in ihren Anfängen noch 100 Mio. Euro, sind es heute nur wenige Tausend“, erklärt Dr. Alfred Beil, Head of Section: Integrated Underwriting Solutions, Munich Re.
„Kostete die Genanalyse in ihren Anfängen noch 100 Mio. Euro, sind es heute nur wenige Tausend“, erklärt Dr. Alfred Beil, Head of Section: Integrated Underwriting Solutions, Munich Re.Quelle: Monika Lier

Wirklich eine Frage der Kosten?

Nach Meinung von Beil kann die Branche heute „sehr viel mehr versichern als noch vor einigen Jahren“. Die sogenannten seltenen Krankheiten machten inzwischen mehr als 10 Prozent aus und dies mit steigender Tendenz. Auch solch unklare Genesen ließen sich immer besser einschätzen – „und sind dann auch versicherbar“, so der Rückversicherungsexperte. Für Kremer läuft das Thema medizinischer Fortschritt vor allem auf die Frage nach den Preissteigerungen hinaus. „Medizinischen Fortschritt haben wir schon immer gehabt und ihn am Ende des Tage auch kalkulatorisch gemeistert. Nun aber stellt sich die Frage, wie stark der Innovationsmotor ist, da wir das Leistungsversprechen nicht reduzieren können. Die PKV ist gut aufgestellt. Entscheidend ist aber, ob es bei einer Teuerung von durchschnittlich 3,02 % bleibt bzw. bleiben kann.“ Zeitreihen zeigen laut Wasem, dass der medizinische Fortschritt zwischen 0,7 und 1,5 Prozentpunkte der Teuerung kosten. In diesem Rahmen hält er den medizinischen Fortschritt auch für langfristig beherrschbar.
Die bessere medizinische Versorgung erhöht bekanntlich die Lebenserwartung. „Das ist für die PKV nicht einfach, weil die Datenlage noch uneinheitlich ist: Erhalten die Menschen zusätzliche gesunde Jahre oder auch einen Teil zusätzlicher kranker Jahre“, so Wasem. Bislang gilt in Deutschland, dass alles, was das Leben verlängert, auch finanziert wird. „Andere Länder machen das nicht, sondern nur unter Berücksichtigung der Kosten. In Großbritannien dürfen medizinische Maßnahmen nur bis zu 35.000 Pfund je zusätzlichem Lebensjahr kosten. In der Schweiz liegt diese Grenze bei einer halben Million Franken“, so Wasem. Bekäme die PKV durch die steigende Lebenserwartung viele „gesunde Lebensjahre“ hinzu, würden diese die Alterungsrückstellungen weiter auffüllen, so Kremer. Er rechnet damit, dass „wir Therapieformen haben, die heute kaum vorstellbar sind, aber die Preise werden fallen, die Diagnosen besser werden und es wird gegenläufige Kostenentwicklungen geben. Die personalisierte Medizin werden wir in der PKV merken.“ Die Existenz der PKV hänge auch von der Entwicklung der gesetzlichen Kassen ab, gibt Wassem zu bedenken. Durch Faktoren wie Demografie und ähnliches laufe der GKV-Beitrag bis 2050 Richtung 25 Prozent. Diese ließen sich nur bei einer guten Konjunktur finanzieren. Andernfalls müssten die gesetzlichen Kassen ihre Leistungen begrenzen. „Und dann haben wir das erste richtige Ungleichheitsthema“, fürchtet er. „Das wird eine richtig schwierige Debatte, und wir sollten nicht bis 2050 warten, bis wir diese geführt haben.“

„Menschen wissen durch die Technik immer mehr über sich selbst, aber Ärzte und Versicherer immer wenig über ihre Patienten“, kritisiert Continentale-Chef Christoph Helmich.
„Menschen wissen durch die Technik immer mehr über sich selbst, aber Ärzte und Versicherer immer wenig über ihre Patienten“, kritisiert Continentale-Chef Christoph Helmich.Quelle: Monika Lier

Gesundheit steht nicht über allem

Im Rahmen der gesellschaftlichen Debatte will Woopen auch über den Umgang mit neuen Techniken wie etwa den Wearables diskutieren. Denn die Digitalisierung habe ein hohes Potenzial für Diskriminierung. „Wir müssen Debatten über unsere Werte führen. Das, was in den Herzen und Köpfen der Menschen passiert, hat Auswirkungen auf unsere Gesellschaft“, sagte sie. Neue Techniken definierten auch Kriterien, was unter Gesundheit oder gesundheitsbewusstem Verhalten zu verstehen sei, ohne dafür gesellschaftlich ermächtigt worden zu sein, merkt sie an. Es stehe einer Gesellschaft gut an, wenn sie Freiheit für wichtiger erachte als das Gut Gesundheit. Denn jeder müsse auch das Recht auf ungesunde Verhaltensweisen haben. Die Gesellschaft könne Angebote machen und diese auch begleiten, aber die Strukturen dürften nicht gesundes Verhalten per se vorgeben, so Woopen weiter. Initiativen für gesunde Verhaltensweisen seien zu begrüßen, wichtig wäre es im Sinne einer „Befähigungsgerechtigkeit“ aber auch, die Menschen für die digitalen Techniken so zu schulen, dass sie wissen, ob und welche Daten sie abgeben.