Versicherungsmedizin 03/2019

Versicherungsmedizin 03/2019

, 10/2019


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„Quantitative Marker“ als explizite Referenzpunkte quantitativer Arbeitsfähigkeitseinschätzungen bei psychischen Erkrankungen

Einleitung

Arbeitsfähigkeitseinschätzungen behandelnder Ärzte wie auch bestellter Gutachter sind für die Beteiligten oft nicht nachvollziehbar. Meist wird hier eine Einschätzung als Prozentzahl postuliert, deren Zustandekommen aber unklar bleibt – besser wäre, wenn solche Einschätzungen transparent und nachvollziehbar begründet wären. Nachfolgend wird eine Methode beschrieben, die die Überprüfbarkeit von psychiatrischen Arbeitsfähigkeitseinschätzungen mittels „Quantitativer Marker“ erlaubt und so deren Transparenz und Akzeptanz verbessern kann.

EXPLIZITE REFERENZPUNKTE ZUR QUANTIFIZIERUNG DER ARBEITSFÄHIGKEIT

Die Attestierung von Arbeitsfähigkeit beruht implizit oder explizit auf einzelnen, als relevant erkannten Informationen, die aus Sicht des Untersuchers die Arbeitsfähigkeit qualitativ oder quantitativ begrenzen. Manche dieser Informationen sind offensichtlich, nach anderen muss man aktiv und systematisch suchen. Je mehr solcher Informationen sich aus unterschiedlichen Lebensbereichen zusammentragen lassen, desto breiter ist die abschließende Arbeitsfähigkeitseinschätzung abgestützt. Diese Informationen werden nachfolgend „Marker“ genannt, weil sie Meilensteine, Eckpunkte oder Grenzen der Arbeitsfähigkeit „markieren“.

Besonderes Augenmerk gilt dabei den Markern, die etwas über das quantitative Leistungsvermögen aussagen, da sie die Referenz für die prozentuale Arbeitsfähigkeitsfestlegung bilden. Diese „quantitativen Marker“ lassen sich so definieren:

„Quantitative Marker“ sind Informationen aus Akten, Anamnese und direkter Beobachtung, die quantitative Leistungsgrenzen markieren und deshalb für die Einschätzung der quantitativen Arbeitsfähigkeit (Capacity) herangezogen werden können. Relevant sind hier quantifizierbare Aktivitäten, für die eine ausreichend hohe Eigenmotivation angenommen werden kann und bei denen die Personen an durch Symptomanstiege markierte Leistungsgrenzen stoßen. Die quantitativen Bedingungen, in denen diese Leistungen erbracht werden, lassen sich unter Berücksichtigung des Kontextes in eine Arbeitsfähigkeit (Capacity) übertragen und die festgestellte Arbeitsfähigkeit durch die Explizierung dieser Information referenzieren.

BEISPIELE FÜR QUANTITATIVE MARKER

Dem beurteilenden Arzt stehen für seine Einschätzungen in der Regel drei Quellen zur Verfügung – die inhaltlichen Angaben der Exploranden, die eigenen Beobachtungen und die Akten:

+ Relevante Explorandenangaben für die Quantifizierung der Arbeitsfähigkeit, sofern differenziert und konsistent erfragbar, sind Angaben zum Tagesablauf und der Dauer einzelner Aktivitäten sowie der sie begrenzenden Symptomatik (Ermüdung, Schmerz, Gereiztheit etc.), jeweils erfragt für die letzten Tage, Freizeitaktivitäten, Arbeitstage, Festtage und Ferien.

+ Die eigene möglichst mehrstündige Exploration kann die direkte Beobachtung von Leistungsgrenzen erlauben: Bei nachlassender Aufmerksamkeit müssen z. B. Fragen wiederholt werden, die spontanen Äußerungen lassen nach, die Antworten sind weniger fokussiert und werden kürzer, die mimisch-gestische Interaktion mit dem Untersucher nimmt ab, manchmal lässt sich zunehmende Gereiztheit beobachten. Oft wünschen die Exploranden eine Pause, die sie, je nach Ermüdung, unterschiedlich erholsam verbringen. Um Schwankungen der Tagesform berücksichtigen zu können, empfehlen sich mehrere Explorationsgespräche. Wenn aus organisatorischen Gründen keine mehrstündige Exploration möglich ist, kann die Untersuchung auch im Anschluss einer externen Belastung durchgeführt werden (z. B. direkt nach einem Arbeitseinsatz), um Grenzen des Durchhaltevermögens beobachten zu können.

+ Die Akten liefern in der Regel viele Informationen zur Performance und oft auch zu Leistungsgrenzen. Im günstigen Fall enthalten sie zudem Berichte zu beruflichen Eingliederungsversuchen mit entsprechenden Angaben zu Tempo, Qualität, Fehlerquote, Sozialverhalten und Leistungsgrenzen. Da die Eingliederungsmaßnahmen meist Wochen bis Monate dauern, lässt sich hier die nachhaltige Leistungsfähigkeit abschätzen. In einer kurzen Belastungssituation wie einer Exploration zeigt sich oft nur Müdigkeit und Gereiztheit als einschränkende Symptomatik, bei längeren Belastungen wie einem Arbeitstraining kommt es auch zu Symptomanstiegen der Grundstörung, die dann zum Abbruch führen können. Bei Angstpatienten nimmt z. B. die Zahl der Panikattacken oder der vegetativen Angstsymptome zu, bei an Bulimie Erkrankten die Zahl der Ess-Brech-Anfälle, bei Anorexiepatientinnen sinkt das Gewicht, bei emotional instabilen Persönlichkeiten mehrt sich die Zahl der Selbstverletzungen etc.

Für die Abschätzung der Capacity sind überfordernde Konstellationen relevant, in denen Leistungsgrenzen überschritten werden. Hier sind sich zufällig aufsummierende Aktivitäten gemeint, in denen aber hohe Leistungsbereitschaft besteht, so dass der Symptomanstieg über der Leistungsgrenze in Kauf genommen wird. Drei Beispiele: (1) nach vier Stunden regulärer Arbeitstätigkeit eine notwendige Überstunde, am Nachmittag noch ein Arzttermin dazu und abends Teilnahme am Konzert des Kindes; (2) überlange Autofahrt zur kranken Mutter im Ausland; (3) unerwartetes Festsitzen am Flughafen in den Ferien. Bei diesen Situationen ist die Überforderung anhand der dabei und nachfolgend auftretenden Symptomatik zu validieren.

ANWENDUNG IN DER PRAXIS

In der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sollte die postulierte Prozentzahl über die maßgeblichen „quantitativen Marker“ referenziert werden. Hier ein Beispiel aus der Praxis:

Frau X., eine 56-jährige Migrantin, hat ihre 80 %-Stelle als Raumpflegerin in einem Krankenhaus nach Arbeitskonflikt verloren und wurde von der Krankentagegeldversicherung zur Beurteilung angemeldet.

Diagnostisch ließ sich eine durch den Arbeitskonflikt aggravierte generalisierte Angststörung feststellen, dazu reaktiv-depressive Beschwerden im Zusammenhang mit dem Verlust der Stelle.

Bezüglich Arbeitsfähigkeit war relevant, dass Frau X. seit 20 Jahren zusätzlich privat für eine Familie putzte, zu der sie inzwischen ein freundschaftliches Verhältnis entwickelt hatte. Dort putzte sie weiterhin einen Vormittag pro Woche, trotz Krankheit, aus Angst vor weiterem Stellenverlust (hohe intrinsische Eigenmotivation), wenn auch unter sehr verständnisvollen „geschützten“ Bedingungen. Dabei benötigte sie jedoch vier anstatt der üblichen drei Stunden und war danach den Rest des Tages erschöpft im Bett. In der dreistündigen Exploration war schon nach zwei Stunden eine zunehmende Ermüdung beobachtbar. Frau X. gab an, nur noch kurze Strecken Auto fahren zu können – ab zwanzig Minuten wäre die Konzentration ungenügend. Gleiches beim Lesen. Entsprechende Schwächen zeigten sich auch in den am Ende der Exploration durchgeführten Konzentrationstests. Die sonstige erfragbare Alltagsperformance war ebenfalls gering – keine Freizeitaktivitäten, Besuch nur durch die unterstützende Schwester, Frau X. ermüdete schon bei einfachen, vertrauten Tätigkeiten vorzeitig bzw. hatte überall einen erhöhten Zeitbedarf. Dazu kamen noch qualitative Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit durch psychische Symptome wie ausgeprägte Affektlabilität (häufiges unkontrollierbares Weinen) und eine stark reduzierte psychische Belastbarkeit. Durch die qualitativen Einschränkungen bestand im freien Arbeitsmarkt vorläufig keine Arbeitsfähigkeit. Im geschützten Rahmen war analog der Raumpflegeleistung im genannten Privathaushalt eine Arbeitsfähigkeit von drei Stunden täglich (bzw. vier Stunden bei um 25 % reduzierter Leistung) möglich. Der wesentliche „quantitative Marker“ in diesem Beispiel war die private Raumpflege – hier bestand eine hohe intrinsische Motivation (Frau X. wollte die Putzstelle nicht verlieren), Frau X. kam an Leistungsgrenzen (benötigte vier statt drei Stunden), die durch den nachfolgenden Symptomanstieg (Erschöpfung und Inaktivität während des restlichen Tages) markiert waren. In der Beurteilung wurde die postulierte Arbeitsfähigkeit von drei Stunden täglich im geschützten Rahmen deshalb unter Hinweis auf die Performance an der privaten Putzstelle begründet.

SCHLUSSBEMERKUNG

Die explizite Referenzierung der Arbeitsfähigkeitseinschätzung über „quantitative Marker“ kann die Transparenz der Einschätzung erhöhen und damit eine bessere Nachvollziehbarkeit und Überprüfbarkeit der Einschätzungen erlauben. Insgesamt könnte so die Akzeptanz von Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen und der damit verbundenen Leistungsentscheide verbessert werden.

DANKSAGUNG

Ich danke Dr. med. Jörg Jeger, Chefarzt MEDAS Zentralschweiz, Frau lic. iur. Yvonne Bollag, Leitung asim Begutachtung am Universitätsspital Basel, und insbesondere Frau Dr. med. Monika Hermelink, MHA, Fachärztin Psychiatrie und Psychotherapie, für die inhaltlich-kritische Auseinandersetzung mit dem hier vorgestellten methodischen Ansatz.


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