Erschienen in Ausgabe 2-2019Politik & Regulierung

Welche medizinischen Unterlagen sind für den Gesellschaftsarzt eines Krankentaggeldversicherers in der Schweiz wichtig?

Von Dr. med. Joachim Vaeckenstedt und Dr. med. Bruno SoltermannVersicherungsmedizin

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EINLEITUNG

Ärztliche Berichte werden von Versicherungsfachleuten eines Taggeldversicherers nicht immer verstanden, sodass der Gesellschaftsarzt beigezogen wird und deren Fragen beantworten muss. Die Antwort ist mitunter nicht immer so einfach wie es den Anschein hat, denn die Auskünfte sind oftmals dünn gehalten und nicht ausreichend fachlich ausgewiesen, um das medizinische Problem der resultierenden Arbeitsunfähigkeit (AUF) nachvollziehen zu können. Besondere Aspekte gilt es im Bereich der Psychiatrie zu berücksichtigen, denn AUF sind hier zu einem nicht geringen Anteil arbeitsplatzbezogene Sozialkonflikte ohne pathophysiologischen Befund.

Aber auch im somatischen Bereich führen wenige Angaben der Ärzte gegenüber dem Versicherer zu Unklarheiten, welche im Extremfall die Auszahlung des Taggeldes beim Versicherer verzögern oder unmöglich machen. Eine solche Unklarheit entsteht klassischerweise beim Ausstellen einer 100%igen AUF ohne medizinisch ausreichende Auskünfte. Hierbei fehlen oft Befundangaben: Was kann der Patient noch? Was kann der Patient nicht mehr? Diese Leistungsprofile müssen dann mit den Anforderungen am Arbeitsplatz verglichen werden. Daraus resultiert eine Arbeits(un)fähigkeit, welche sich aus der Präsenzzeit und der Leistungsfähigkeit während der Präsenzzeit zusammensetzt. Für die Bestimmung der Anforderungen am Arbeitsplatz hat Compasso ein ressourcenorientiertes Eingliederungsprofil (REP) [2] erarbeitet, welches vom Arbeitgeber ausgefüllt und dem Arzt zur Verfügung gestellt wird. Für die damit verbundene Beurteilung der Arbeitsfähigkeit hat die SIM ein entsprechendes Zeugnis erarbeitet [3].

Es sei hier noch erwähnt, dass in der Schweiz die Krankentaggeldversicherung eine vom Arbeitgeber abgeschlossene freiwillige und private Versicherung nach Versicherungsvertragsgesetz ist und demzufolge eine Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht notwendig ist, welche von den Taggeldversicherern beim Versicherten eingeholt und dem behandelnden Arzt unterbreitet werden muss.

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ZUSAMMENFASSUNG

Während im administrativen Bereich der Taggeldversicherer vieles geregelt und automatisiert ist, existieren auf der ärztlichen Seite noch gewisse Unzulänglichkeiten betreffend Berichterstattung gegenüber den Versicherern.

Trotz sehr engagierten systematischen Bemühungen seitens der Swiss Insurance Medicine (SIM) [1] muss die ärztliche…

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