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SG Düsseldorf: Rückzahlung bei intensivmedizinischer Komplexbehandlung

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SG DÜSSELDORF: RÜCKZAHLUNG BEI INTENSIVMEDIZINISCHER KOMPLEXBEHANDLUNG

Eine gesetzliche Krankenkasse war mit ihrer Klage gegen ein Krankenhaus auf Rückzahlung von rd. 17.000 Euro vor dem SG Düsseldorf erfolgreich.

Ein gesetzlich Versicherter wurde 2009 wegen eines diabetischen Fußes mit multiplen Komplikationen u. a. auf der Intensivstation behandelt. Die Krankenkasse beglich die von der Klinik gestellte Rechnung in Höhe von rd. 29.000 Euro zunächst vollständig. Sie beauftragte jedoch ihren Medizinischen Dienst (MdK) mit einer Prüfung. Der MdK kam zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen zur Abrechnung der Komplexbehandlung nicht erfüllt seien. Werde der zuständige Arzt bei einer Reanimation auf einer anderen Station, bei Notfalloperationen oder bei der Versorgung von Notfallpatienten eingesetzt, sei eine ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht sichergestellt. Dies sei Voraussetzung für die getroffene Abrechnung. Entsprechend forderte die Krankenkasse über 17.000 Euro vom Krankenhaus zurück.

Die 47. Kammer des SG Düsseldorf verurteilte das Krankenhaus zur Rückzahlung von rd. 17.000 Euro. Das Gericht hat die umfangreichen Dienstpläne des Krankenhauses ausgewertet. Dabei kam das Gericht zu dem Ergebnis, dass eine kontinuierliche ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation nicht gewährleistet gewesen sei. In den Nachtschichten sowie am Wochenende sei der für die Intensivstation zuständige Anästhesist der einzige diensthabende Anästhesist im Krankenhaus gewesen. Dieser Arzt sei damit planmäßig bei jedem Notfall, der einen Anästhesisten erfordere, zur Überbrückung der Zeit bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes zuständig gewesen. Dies habe zu einer Abwesenheit von bis zu 20 min führen können. Entscheidend sei die Organisation der ärztlichen Anwesenheit, nicht, wie oft im konkreten Fall eine Abwesenheit wegen eines Notfalls eingetreten sei.

SG Düsseldorf, Urteil vom 2. 7. 2018 (S 47 KR 1598/13) – rechtskräftig –

Pressemitteilung des SG Düsseldorf vom 14. 2. 2019