Erschienen in Ausgabe 2-2019Trends & Innovationen

Interne versicherungsmedizinische Beratung in der privaten Krankenversicherung

Welche versicherungsmedizinischen Fragen wurden in 2018 an den Gesellschaftsarzt gestellt?

Von Dr. med. Rainer HakimiVersicherungsmedizin

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METHODE

Bei der vorliegenden Untersuchung wurden alle versicherungsmedizinischen Anfragen an den ärztlichen Dienst vom 1. 1. bis 31. 12. 2018 gesichtet, kategorisiert und medizinisch beurteilt. Insgesamt handelt es sich dabei um 8142 versicherungsmedizinische Vorgänge. Fast alle versicherungsmedizinischen Anfragen betrafen, wie in den Vorjahren, die medizinische Notwendigkeit von ärztlichen und sonstigen medizinischen Leistungen. Wenige Fälle betrafen die versicherungsmedizinische Risikoprüfung und die Kausalität zwischen Erkrankungen.

ERGEBNISSE

Bei 2859 Vorgängen konnte die medizinische Notwendigkeit vollständig anerkannt werden, bei 896 Vorgängen konnte eine teilweise Anerkennung erfolgen und bei 1883 Vorgängen musste die medizinische Notwendigkeit vollständig abgelehnt werden. Bei 2375 Vorgängen mussten zusätzlich Unterlagen angefordert werden, um zu einer sachgerechten Bewertung zu gelangen. In 126 Fällen wurde eine Fachbegutachtung oder die Einholung einer fachärztlichen Zweitmeinung empfohlen. Fachbegutachtungen waren somit nur in ca. 1,5 % aller Fälle erforderlich.

 

Abbildung 1: Ergebnisse der versicherungsmedizinischen Anfragen
Abbildung 1: Ergebnisse der versicherungsmedizinischen Anfragen

MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT VON MEDIKAMENTEN

Ergebnisse: In 2018 stand erneut die versicherungsmedizinische Beratung zur medizinischen Notwendigkeit von Medikamenten mit 1789 Vorgängen an der Spitze. Bereits seit Beginn der Aufzeichnung dieser Statistik vor weit über 10 Jahren ist diese Fragestellung führend und hat ein hohes Plateau erreicht bzw. ist leicht rückläufig.

Geprüft werden Medikamente, die aufgrund der Kostengröße oder anderer Regeln und Arbeitsrichtlinien als überprüfungswürdig angesehen werden. Dabei geht es häufig um teure Medikamente wie Biologicals, Zytostatika und Chemotherapeutika sowie Checkpoint-Inhibitoren, Angiogenese-Hemmer und Tyrosinkinase-Hemmer, antinukleäre Antikörper, Interferone, Interleukine, Wachstumshormone, besonders teure Antibiotika oder Virostatika, teure Medikamente zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen sowie neurologischen Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Morbus Parkinson oder von rheumatologischen Erkrankungen. Beratungsbedarf besteht aber auch in Bezug auf orale Ovulationshemmer und pflegende Dermatika.

AMBULANTE VS. STATIONÄRE DURCHFÜHRUNG

Der zweithäufigste Beratungsanlass betraf die medizinische Abklärung, ob bestimmte Operationen oder ärztliche Leistungen ambulant durchgeführt werden können, oder stationär durchgeführt werden müssen. Dieser Anfragentypus war im letzten Jahr noch…