Erschienen in Ausgabe 1-2019Politik & Regulierung

Vergütung von Krankenhausleistungen: Krankenkasse scheitert mit dem Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit

Presseinformation Sozialgericht Detmold

Von Dr. med. Gerd-Marko OstendorfVersicherungsmedizin

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Die klagende Krankenkasse hatte im Jahr 2012 für einen stationären Aufenthalt eines ihrer Versicherten ca. 41.000 Euro an das behandelnde Krankenhaus gezahlt. Gegenstand der zugrundeliegenden Abrechnung waren unter anderem Zusatzentgelte für mehrere aus Einzelspenden gewonnene Blutprodukte (Apherese-Thrombozytenkonzentrate – ATK), die während der fünfeinhalbstündigen Herzoperation transfundiert worden waren.

 

Unter Hinweis auf eine Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) aus dem Jahr 2015 zur Wirtschaftlichkeit des Einsatzes von ATK wurde das Krankenhaus zur Rechnungskorrektur und Rückzahlung der Kosten für die Blutprodukte aufgefordert (1266,33 Euro). Nach dem Urteil des BSG stehe fest, dass die günstigeren Pool-Konzentrate, bei denen aus mehreren Spenden verschiedene Blutprodukte gewonnen werden, hätten eingesetzt werden können.

 

Das beklagte Krankenhaus verweigerte die Rückzahlung. Die daraufhin eingereichte Klage der Krankenkasse blieb ohne Erfolg.

Das entschied das Sozialgericht Detmold nach Einholung eines transfusionsmedizinischen Gutachtens. Zwar stehe dem Rückforderungsanspruch nicht der Grundsatz der Verwirkung entgegen. Denn dieser komme nach Auffassung der Kammer innerhalb der Verjährungsfrist von 4 Jahren nicht zum Tragen. Die Krankenkasse sei auch berechtigt, unter Berücksichtigung der ihr vorliegenden Unterlagen zu einem späteren Zeitpunkt eine erneute Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzunehmen.
Dennoch war nach den Ermittlungen des Gerichts die Verabreichung der teuren Blutprodukte nicht unwirtschaftlich. Nach den Feststellungen des Sachverständigen lagen im Behandlungszeitpunkt keine gesicherten Daten wie z.B. Vergleichsstudien vor, die belegen, dass die günstigeren Pool-Konzentrate im operativ-herzchirurgischen Bereich gleich geeignet sind. Vielmehr kann bei Verwendung von Pool-Konzentraten aufgrund der erhöhten Spenderexposition das Risiko der Infektionsübertragung steigen, was nach den Ausführungen des Sachverständigen auch im Falle des schwer herzkranken Patienten zu berücksichtigen war.
Das Urteil des BSG steht dieser Wertung nach Einschätzung der Richter nicht entgegen, da dort aus prozessualen Gründen davon ausgegangen werden musste, dass Pool-Konzentrate ebenso hätten zum Einsatz kommen können. Ein dahingehender Grundsatz, regelmäßig auf die günstigeren Blutprodukte zurückzugreifen, enthält die Entscheidung des BSG jedoch nicht, so dass das Sozialgericht Detmold bezogen auf den konkreten Fall des Patienten eine Prüfung…