Erschienen in Ausgabe 1-2019Politik & Regulierung

Vergütung von Krankenhausleistungen: Technisch aufwändige Nabelbruch-Operation rechtfertigt keine längere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus

Presseinformation Sozialgericht Detmold 

Von Versicherungsmedizin

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Das entschied das Sozialgericht Detmold auf die Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus, das eine Nabelhernie bei einem 1953 geborenen Patienten chirurgisch versorgt und diesen erst nach 3 Tagen nach Hause entlassen hatte.

 

Die Krankenkasse beglich die Rechnung in Höhe von 2.398,80 Euro zunächst vollständig, schaltete dann zur Überprüfung des Falles den MDK ein, da die Operation im Katalog der ambulant durchführbaren Operationen gelistet ist. Die Notwendigkeit der stationären Behandlung wurde zwar durch den MDK bestätigt, jedoch hätte die Entlassung früher erfolgen können. Die Krankenkasse forderte daher die Kosten für die Behandlung ab dem zweiten postoperativen Tag in Höhe von 758,24 Euro zurück. Dabei verwies sie gestützt auf den MDK auf ambulante Behandlungsmöglichkeiten. Das beklagte Krankenhaus widersprach der Einschätzung.

 

Die Klage der Krankenkasse erwies sich nach Einholung eines chirurgischen Gutachtens als erfolgreich. Eine große und komplikationsreiche Nabelhernie, die eine Versorgung in besonderer, aufwändiger Technik erfordert, führt nicht zwangsläufig zu einer längeren stationären Behandlungsdauer, so die Richter. Ein Patient, der sich selbst versorgt und der die Schmerzbehandlung ambulant in der häuslichen Umgebung unter Zuhilfenahme ambulanter Betreuung weiterführen kann, benötigt daher nur dann die besonderen Mittel des Krankenhauses, wenn hierfür medizinische Gründe vorliegen. Der Verbleib im Krankenhaus ist anderenfalls unwirtschaftlich. Schmerzen, die den weiteren Aufenthalt nach einer OP im Krankenhaus rechtfertigen könnten, sind daher – so die 5. Kammer – entsprechend den Leitlinien exakt zu dokumentieren. Aus den Begleiterkrankungen – bei dem Versicherten waren ein Übergewicht und ein Bluthochdruckleiden aktenkundig – ließ sich die Notwendigkeit der weiteren stationären Behandlung ebenfalls nicht ableiten. Konkrete Befunde enthielt die Behandlungsdokumentation des Krankenhauses hierzu nicht.

 

Sozialgericht Detmold, Urteil vom 11.04.2018, Aktenzeichen S 5 KR 167/16, rechtskräftig