Erschienen in Ausgabe 4-2018Politik & Regulierung

Pharmazeutische Innovationen mit und ohne Zusatznutzen in der PKV und GKV – eine Sekundärdatenanalyse

Von Dr. Christian JackeVersicherungsmedizin

EINLEITUNG

Üblicherweise durchlaufen neue Medikamente das zentralisierte Zulassungsverfahren der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) und müssen dabei ihre pharmazeutische Qualität, Wirksamkeit, Sicherheit und Unbedenklichkeit sowie Umweltverträglichkeit belegen [1]. Nach Zulassung und Markteinführung darf ein niedergelassener Arzt einem privat Versicherten ein neues Medikament ohne Einschränkungen verordnen; in der gesetzlichen Krankenversicherung ebenfalls, allerdings ist in der GKV unklar, ob das neu zugelassene Medikament i. S. d. im Sinne des Sozialgesetzbuchs (SGB V) nach § 12 wirtschaftlich, zweckmäßig und ausreichend ist. Hierzu legt das seit 2011 gültige Arzneimittel-Neuordnungs-Gesetz (AMNOG) ein zweistufiges Verfahren fest, das für die Verordnung von Arzneimitteln in der GKV maßgeblich ist. Nach dem AMNOG wird zunächst der therapeutische Zusatznutzen eines neuen Medikaments bestimmt, auf dessen Grundlage anschließend ein Erstattungspreis ausgehandelt wird [2].

Frühe Nutzenbewertung nach § 35 a SGB V

Der AMNOG-Prozess verpflichtet die pharmazeutischen Unternehmen (pU) zur Erstellung und Einreichung eines Nutzendossiers, wenn das neue Medikament auch in Deutschland vertrieben werden soll. Die Bewertung nimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) unter Mithilfe des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vor. Das IQWIG definiert eine zweckmäßige Vergleichstherapie (ZVT) und bemisst das Ausmaß des Zusatznutzens [3]. Dieser dient dem G-BA als Grundlage für das Beschlussverfahren und die sich anschließenden Preisverhandlungen. Der vereinbarte Erstattungspreis gilt dann gleichermaßen für die gesetzlichen und privaten Versicherungen, da auch die privaten Krankenversicherungen nach § 130 b SGB V „ins Benehmen“ dieser Regelung gesetzt sind.

Verfahrensabschlüsse 2011 bis 2017

Die Skala bzw. das Ausmaß des Zusatznutzens definiert § 5 der Arzneimittel-Nutzenverordnung (AMNutzenV) auf insgesamt sechs Stufen. Im Allgemeinen unterscheidet das § 5 AMNutzenV zwischen neuen Medikamenten mit und ohne Zusatznutzen (ZN).

Zu den Medikamenten mit ZN gehören die Kategorien mit erheblichem, beträchtlichem, geringem und nicht quantifizierbarem ZN. Bei Medikamenten mit erheblichem ZN handelt es sich um Präparate, die im Vergleich zur ZVT nachhaltige und bisher nicht erreichte große Verbesserungen, Heilungen, erhebliche Verlängerungen der Überlebensdauer, langfristige Freiheit von schwerwiegenden Symptomen und weitgehende Vermeidung schwerwiegender Nebenwirkungen erreichten (§ 35 a SGB V). Bei Medikamenten mit beträchtlichem ZN handelt es sich um Wirkstoffe, die bisher nicht erreichte deutliche Verbesserungen, Abschwächungen schwerwiegender Symptome, moderate Verlängerungen der Überlebensdauer, spürbare Linderungen der Erkrankung, relevante oder bedeutsame Vermeidung von nicht schwerwiegenden bzw. anderer Nebenwirkungen nachweisen konnten (§ 35 a SGB V).

Unter Medikamenten der ZN-Kategorie mit geringem ZN versteht der G-BA Wirkstoffe, die bisher nicht erreichte moderate und nicht nur geringfügige Verbesserungen erzielten, aber auch eine Verringerung von nicht schwerwiegenden Symptomen und eine relevante Vermeidung von Nebenwirkungen gehören dazu (§ 35 a SGB V). Die Verteilung von neuen Medikamenten je nach ZN für den Zeitraum 2011 bis 2017 zeigt die nachfolgende Tabelle 1.

Tabelle 1: Festlegung des Zusatznutzen für neue Medikamente der Generation 2011–2017; Legende: ZVT = zweckmäßige Vergleichstherapie; Quelle: AWMF & DGHO 2018
Ausmaß des Zusatznutzens (ZN)Festlegungen in %
Geringer als die ZVT1 %
ZN nicht belegt61 %
Nicht quantifizierbarer ZN11 %
Geringer ZN15 %
Beträchtlich12 %
Erheblicher ZN1 %
Gesamt100 %

Insgesamt wurden n=272 Verfahren zwischen 2011 und 2017 abgeschlossen [4]. Davon hatten 38 % einen Zusatznutzen. Die Mehrheit von 62 % der bewerteten Medikamente hingegen gehört zu der Gruppe von Wirkstoffen ohne Zusatznutzen (ZN). Dazu zählen die Kategorien „ohne ZN“ und „ohne Nutzenbewertung“. Bei Medikamenten, für die kein Zusatznutzen belegt ist, handelt es sich um Präparate, die im Vergleich zur ZVT keinen zusätzlichen Nutzen in den Beurteilungskriterien Heilung, Überlebensdauer, Symptome oder Nebenwirkungen stiften konnten. Bei den Medikamenten ohne Nutzenbewertung wurde auf eine Bewertung des Zusatznutzens verzichtet. Der Verzicht leitet sich bei einigen Medikamenten aus Schwierigkeiten in der Zulassung (ungeklärte Todesfälle, schwere Nebenwirkungen etc.) ab oder aber um bereits bewertete und bekannte Wirkstoffe, die nur geringfügig modifiziert wurden [5].

Innovationen unterschiedlich verfügbar?

Bisherige Untersuchungen zeigten, dass der AMNOG-Prozess und die Vergabe eines ZNs unterschiedliche Wirkungen für die gesetzlich und privat Versicherten in der ambulanten Verordnungspraxis entfaltet [6]. Rein theoretisch könnten die niedergelassenen Ärzte neu zugelassene Arzneimittel ab dem ersten Tag der Markteinführung für alle Versicherten verordnen. Bei Privatversicherten ist das auch tatsächlich zu beobachten. Die gesetzlich Versicherten hingegen erhalten nur zögerlich neue Medikamente im ersten Jahr. Erst nach einem Jahr steigen die GKV-Verordnungszahlen um ein Vielfaches des ursprünglichen Ausgangsniveaus. Damit ergibt sich ein fallender PKV-Marktanteil bei neuen Medikamenten. Interessanterweise gilt diese Beobachtung unabhängig von der Kategorie des ZNs [7].

Aktuelle Untersuchungen nur für die Medikamente mit beträchtlichem und erheblichem ZN zeigten hingegen widersprüchliche bzw. weniger klare und konsistente Ergebnisse zum Verlauf der sinkenden PKV-Marktanteile mit der Zeit.

Ein möglicher Grund für diese geringe Konsistenz der Ergebnisse bestand in der Verwendung der aktuellen Festlegungen des ZNs, d. h., es wurde die jeweils höchst mögliche ZN-Kategorie über alle Subgruppen hinweg auch nach Neubewertung eines Medikaments verwendet [6]. Außerdem konzentrierte sich der longitudinale Studiensatz nur auf die jeweils höchsten ZN-Kategorien, ohne über alle weiteren zu informieren.

Ziel der Studie

Die vorliegende Studie will die Verordnungszahlen neuer Medikamente der Generation 2014 über die Jahre 2014 bis 2016 für die privat und gesetzlich Versicherten näher betrachten. Alle ZN-Kategorien der Medikamente sollen dabei in die Analysen einbezogen werden. Das Jahr 2014 bietet sich dabei besonders an, da nahezu alle Kategorien des ZNs vertreten waren.

Im Mittelpunkt steht der PKV-Marktanteil der verordneten Packungen, der gemäß dem PKV-Bevölkerungsanteil von 11 % eine unter- oder überproportionale Beteiligung an der Implementierung neuer Medikamente anzeigen kann [6].

Die leitende Arbeitshypothese unterstellt eine schnellere Diffusion von neuen Medikamenten für PKV-Versicherte im ersten Jahr nach Markteinführung, sobald der PKV-Marktanteil jenseits der 11 % liegt. Ab dem zweiten Jahr nach Markteinführung wird ein kontinuierlich sinkender PKV-Marktanteil erwartet.

 

Pharmazeutische Innovationen mit und ohne Zusatznutzen in der PKV und GKV – eine Sekundärdatenanalyse Summary

ZUSAMMENFASSUNG

Die vorliegende Studie analysiert die Verordnungshäufigkeiten neuer Medikamente, die ihre Zulassung im Jahr 2014 erhielten. Im Mittelpunkt stehen die PKV- und GKV-Verordnungen sowie die PKV-Marktanteile in Abhängigkeit der einzelnen Beobachtungsjahre 2014 bis 2016. Die Auswertungen unterscheiden die Medikamente nach ihrem Zusatznutzen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach Marktzulassung vergab. Als Datengrundlage dienen die eingereichten und hochgerechneten Rezepte von 18 PKV. Der Datendienstleister INSIGHT HEALTH steuerte die Verordnungsdaten der GKV bei. Der longitudinale Studienansatz zeigt überproportional hohe PKV-Marktanteile im ersten Jahr nach Marktzulassung, die dann im zweiten und dritten Jahr absinken. Diese Beobachtung ist unabhängig vom Zusatznutzen. Die Ursachen für den Verlauf der PKV-Marktanteile sind aber unterschiedlich. Die steigenden GKV-Zahlen, wie auch wirkstoff- und marktsegmentspezifische Merkmale, sind zu beachten. Generell verdeutlichen die Ergebnisse das Ziel des AMNOGs, mit der Methode des Zusatznutzens eine Preisdifferenzierung vorzunehmen. Mittlerweile aber berührt das AMNOG viele andere Bereiche der medizinischen Forschung und Versorgung, die über das beabsichtigte hinausgehen dürften.

SUMMARY

Pharmaceutical innovations with and without added value of the private and statutory health insurance – a claims data analysis

The present study analyzes the prescription frequencies of newly approved drugs which assessed the market in the year 2014. A comparison between the private and statutory health insurance and the resulting relative market share of the privately insured is of main interest. Additionally, the analyses discriminate the selected pharmaceuticals by their initial category of added benefits defined by the Federal Joint Committee (G-BA). Data of 18 private health insurance funds were used and compared with data from INSIGHT HEALTH referring to the statutory health insurance. The longitudinal study approach shows comparatively high market shares of the private insurance in the first year after market access of new drugs. A declining development during the second and third year is salient. This observation is valid for all categories of added benefits. However, the reasons for this consistent result are manifold and increasing demands of the statutory health insurance, market- and substance-specific developments should be considered. Overall, empirical results underline the function of the regulatory body to differentiate the prices of new pharmaceuticals. However, in the meantime other areas far beyond the health economic focus became affected and touched medical research and medical provision.

METHODEN

Daten der privaten Krankenversicherungen

Die Datengrundlage bezieht sich auf den Arzneimittelverbrauch der Privatversicherten im ambulanten Versorgungssektor. Im Mittelpunkt stehen die Rezepte bzw. Rechnungen, die Privatversicherte bei 18 privaten Krankenversicherungen (PKVn) einreichten. Die PKVn scannen diese Rezepte/Rechnungen für einen papierlosen Dokumentenfluss und speichern die Daten für den weiteren Prozess der Kostenerstattung. Einmal im Jahr melden die PKVn diese verbrauchsbezogenen Daten an das Wissenschaftliche Institut der Privaten Krankenversicherungen (WIP), um Benchmark-, Markt- und Trendanalysen in regelmäßigen Abständen durchzuführen [8].

Das ausgewählte longitudinale Studiendesign basiert auf den eingereichten Arzneimittelrezepten der Jahre 2014 bis 2016 und ist um die Pharmazentralnummer (PZN) der relevanten Medikamente organisiert. Über die PZNs können weitere Informationen zu jedem einzelnen Medikament aus der ABDATA gewonnen werden [9]. Die ABDATA wiederum sammelt alle verfügbaren pharmazeutischen und ökonomisch-pharmazeutischen Daten zu Arzneimitteln in Deutschland und stellt diese für Ärzte, Apotheken und andere Institutionen (z. B. Kostenträgern) in einer strukturierten und permanent aktualisierten Datenbank zur Verfügung.

Daten der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Daten zum ambulanten Arzneimittelverbrauch der gesetzlich Versicherten stammen vom Datendienstleister INSIGHT HEALTH. Die Datenerfassung setzt bei den Apothekenrechenzentren an, um den Verbrauch von Fertigarzneimitteln bei den gesetzlich Versicherten zu messen. Die Rezeptabrechnungen dienen dabei als Ausgangspunkt. Zubereitungen, Hilfsmittel und nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel waren ausgeschlossen. Der Datensatz hat keine Volumenbeschränkungen, d. h. auch kleinste Verbräuche werden erfasst. Die Daten beziehen sich auf die Jahre 2014 bis 2016 und beinhalteten ausschließlich Wirkstoffe, die den AMNOG-Prozess durchliefen.

Variablen-Set

Jede PZN besaß Informationen über den „Nettobetrag“ und die „Anzahl“ an Packungen. Der „Nettobetrag“ war bereits um diverse Rabatte und Abschläge bereinigt [8]. Der aggregierte Nettobetrag diente dem Hochrechnungsverfahren als Bezugsgröße (Details s. unten). Dem PKV-Datensatz wurden weitere Merkmale wie Handelsname und Wirkstoffname aus der ABDATA hinzugefügt. Anhand des Handelsnamens wurden die neuen Medikamente der Generation 2014 herausgefiltert. Die Tabelle 2 zeigt die Präparate und Wirkstoffe mit ihrer jeweiligen ZN-Kategorie bei Markteintritt.

Tabelle 2: Neue Medikamente der Generation 2014 mit und ohne Zusatznutzen bei Markteinführung; Legende: ZN = Zusatznutzen, nach der höchsten ZN-Kategorie einer Subgruppe eines Wirkstoffs vergeben; Quelle: Paffrath & Schwabe 2015
Zusatznutzen (ZN)HandelsnameWirkstoffMarkteinführung
Erheblicher ZNHEMANGIOLPropranolol1. 9. 2014
Beträchtlicher ZNDAKLINZADaclatasvir15. 9. 2014
TIVICAYDolutegravir15. 2. 2014
HARVONILedipasvir und Sofosbuvir15. 12. 2014
OLYSIOSimeprevir15. 6. 2014
SOVALDISofosbuvir15. 2. 2014
KADCYLATrastuzumab und Emtansin1. 1. 2014
Geringer ZNEPERZANAlbiglutid1. 10. 2014
TRANSLARNAAtaluren1. 12. 2014
SPEDRAAvanafil1. 3. 2014
COMETRIQCabozantinib1. 8. 2014
ZEVTERACeftobiprolmedocaril1. 10. 2014
VIMIZIMElosulfase alfa1. 6. 2014
OPSUMITMacitentan1. 2. 2014
ADEMPASRiociguat1. 5. 2014
REVESTIVETeduglutid1. 9. 2014
Nicht quantifizierbarer ZNGLYBERAAlipogentiparvovec1. 11. 2014
ORPHACOLCholsäure15. 5. 2014
IMBRUVICAIbrutinib15. 11. 2014
ZYDELIGIdelalisib15. 10. 2014
GAZYVAROObinutuzumab15. 8. 2014
SYLVANTSiltuximab1. 5. 2014
PROVENGESipuleucel-T1. 10. 2014
Kein belegter ZNCanagliflozinINVOKANA15. 3. 2014
CobicistatTYBOST1. 4. 2014
DexlansoprazolDEXILANT15. 4. 2014
DimethylfumaratTECFIDERA1. 3. 2014
EmpagliflozinJARDIANCE15. 8. 2014
Insulin degludecTRESIBA1. 5. 2014
LurasidonLATUDA1. 11. 2014
MirabegronBETMIGA1. 6. 2014
NalmefenSELINCRO1. 9. 2014
OlodaterolSTRIVERDI RESPIMAT15. 5. 2014
Simoctocog alfaNUWIQ15. 11. 2014
Sucroferric OxyhydroxidVELPHORO1. 10. 2014
Turoctocog alfaNOVOEIGHT15. 1. 2014
Umeclidiniumbromid und VilanterolANORO15. 7. 2014
VedolizumabENTYVIO15. 7. 2014
Vilanterol und FluticansonfuroatRELVAR1. 1. 2014
Keine NutzenbewertungBedaquilinSIRTURO15. 5. 2014
ChloroprocainAMPRESS1. 1. 2014
DefibrotidDEFITELIO1. 3. 2014
DelamanidDELTYBA1. 6. 2014
LevosimendanSIMDAX1. 2. 2014
Peginterferon beta-1aPLEGRIDY1. 9. 2014
Präpandemischer Influenzaimpfstoff (H5N1)AFLUNOV1. 3. 2014
TelavancinVIBATIV1. 9. 2014

Dieser Schritt wurde jeweils für die Beobachtungsjahre 2014 bis 2016 wiederholt. Als zentrale Analysevariable diente die Packungszahl je Handelspräparat (Wirkstoff) in Abhängigkeit des ZNs. Die ZN-Kategorie bei Markteintritt wurde dem Arzneiverordnungsreport 2015 entnommen [5]. Die GKV-Variablen waren bereits aggregiert und die Handelsnamen waren bereits in ihren Standardaggregat-Namen inklusive Wirkstoffname aufgelöst. Die jeweils abgegebenen Packungszahlen waren hochgerechnet.

Hochrechnungsverfahren

Als Grundlage dienten die alters- und geschlechtsspezifischen durchschnittlichen Kopfschäden der ambulanten Arzneimittelausgaben, die nach Gewichtung mit den relativen Verteilungen des Nettobetrags einen hochgerechneten Wert ergeben. Die hochgerechnete Packungszahl ergibt sich schließlich aus dem durchschnittlichen Packungspreis. Auf diese Weise können die Verhältnisse in der Alters- und Geschlechtsstruktur der gesamten PKV auf die hochgerechneten Stichprobenergebnisse der 18 PKVn übertragen werden.

Statistische Analysen

Die Summe verordneter Packungen je Medikament ging in die Häufigkeitsauszählungen ein. Absolute und relative Anteile sowie prozentuale Veränderungen wurden je Jahr (2014–2016) errechnet. Auf eine Unterscheidung zwischen den Kostenträgern (PKV, GKV) wurde geachtet, um den jeweiligen PKV-Marktanteil der Packungen schätzen zu können. Fehlende Werte wurden als solche gekennzeichnet. Alle verwendeten Sekundärdaten sind als Verbrauchsanalysen ohne Personenbezug einzustufen. Die Datenmeldungen erfolgten anhand pseudonymisierter Datensätze gemäß der geltenden Anforderungen des Datenschutzes.

ERGEBNISSE

Von den ursprünglich gemeldeten PKV-Rezeptdaten von 69,1 Mio. (2014), 65,4 Mio. (2015) und 74,6 Mio. (2016) waren nach Deselektion anderer Produktgruppen (Pflaster- und Verbandmittel, Hilfsmittel, andere apothekenübliche Ware) insgesamt 187,2 Mio. Rezeptdaten zu verarbeiten. Davon wiederum verblieben 658.237 Packungen, die sich auf die neuen Medikamente der Generation 2014 in der PKV bezogen. Zur GKV gab es insgesamt 2,8 Mio. Packungen, die auf die neuen Medikamente mit Marktzulassung in 2014 im Beobachtungszeitraum 2014 bis 2016 zurückgingen.

Medikamente nach Zusatznutzen

Die Arzneimittelverbräuche der neuen Medikamente aus der Generation 2014 zeigen eine fallende Entwicklung der Verordnungszahlen für die PKV. Die Absatzzahlen fielen von 271.056 Packungen (2014) auf insgesamt 209.641 (2016) um 22,7 %. In der GKV hingegen ist knapp eine Verdopplung der Verordnungsmengen von 540.955 (2014) auf 1,135 Mio. (2016) um 110,0 % zu beobachten. Die Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse im Detail.

Tabelle 3: Neue Medikamente der Generation 2014 im zeitlichen Verlauf von 2014 bis 2016 in Deutschland; Legende: * = Markteinführung von Hemangiol war 9/2014 und die Nutzenbewertung schloss 02/2015 ab, MA = Marktanteil auf Basis der Umsätze, - = keine Daten verfügbar; Quelle: Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP) mit GKV-Daten von INSIGHT HEALTH
Zusatznutzen (ZN)Packungen in der PKVPackungen in der PKVPackungen in der PKVPackungen in der GKVPackungen in der GKVPackungen in der GKVMarktanteile der PKVMarktanteile der PKVMarktanteile der PKV
201420152016201420152016201420152016
Erheblicher ZN*2357061606809775711.53522,58,312,2
Beträchtlicher ZN662611.57510.01954.97284.81665.85510,812,013,2
Geringer ZN19.0125619756014.41833.94046.64356,914,213,9
Nicht quantifizierbarer ZN35123764075151014.47621.63518,914,115,9
ZN nicht belegt244.832151.926181.204469.246912.866967.21034,314,315,8
Keine Bewertung-53395176-24.30023.000-17,218,4
Gesamt271.056177.540209.641540.9551.078.1551.135.87833,414,115,6

Die Tabelle 3 zeigt über alle ZN-Kategorien die PKV-Marktanteile, die von 33,4 % im ersten Jahr nach Marktzulassung auf ein Niveau von 15,6 % im dritten Jahr nach Markteinführung absinken. Die PKV-Marktanteilswerte sind im Beobachtungszeitraum von 2014 bis 2016 höher als der zu erwartende PKV-Bevölkerungsanteil von 11 %.

Medikamente mit Zusatznutzen

Eine genauere Beschreibung der Entwicklungen je ZN-Kategorie ist notwendig. Zu diesem Zweck zeigt die Abbildung 1 die Verläufe der PKV-Marktanteile für die neuen Medikamente mit Zusatznutzen.

Abbildung 1: Verlauf der PKV-Marktanteile von neuen Medikamenten mit Zusatznutzen (2014-2016)
Abbildung 1: Verlauf der PKV-Marktanteile von neuen Medikamenten mit Zusatznutzen (2014-2016)

Die Abbildung 1 zeigt den Verlauf für ein Medikament mit erheblichem ZN. Dabei handelt es sich um das Medikament Hemangiol, dessen abgegebenen Packungen für die PKV um das 6,8-fache wuchsen und in der GKV sogar um das 14,3-fache zwischen 2014 und 2016. Der PKV-Marktanteil ging dabei von 22,5 % auf 12,2 % zurück und entspricht dem postulierten Kurvenlauf der Arbeitshypothese.

Bei den Medikamenten mit beträchtlichem ZN kam es sowohl in der PKV als auch der GKV zu einem Anstieg der abgegebenen Packungen in 2015 und einem Absinken im Jahr 2016. Der Verbrauch dieser Medikamente ist ein Jahr nach Einführung 1,5-fach höher (PKV) bzw. 1,2-fach höher (GKV). Im Jahr 2016 kommt es zur Reduktion der Verordnungsmengen, ohne dabei unter das Einstiegsniveau von 2014 zu fallen. Der PKV-Marktanteil in dieser ZN-Kategorie wuchs entgegen der Erwartungen von 10,8 % (2014) bis auf 13,2 % (2016) nahezu monoton steigend an. Ein tieferer Blick auf die Produktebene mag diesen unerwarteten Verlauf aufklären.

Tabelle 4: Neue Medikamente der Generation 2014 mit beträchtlichem Zusatznutzen zwischen 2014 und 2016; Legende: a = Hauptindikation Hepatitis C, b = Metastasiertes Mammakarzinom, c = HIV-Infektion; Quelle: Wissenschaftliches Institut der PKV (WIP) mit GKV-Daten von INSIGHT HEALTH
Präparat (Wirkstoff)Packungen in der PKVPackungen in der PKVPackungen in der PKVPackungen in der GKVPackungen in der GKVPackungen in der GKVMarktanteile der PKV in %Marktanteile der PKV in %Marktanteile der PKV in %
201420152016201420152016201420152016
DAKLINZA (Daclatasvir)a1183541345370727360852,24,62,2
HARVONI (Ledipasvir und Sofosbuvir)a11930471320164735.99618.3146,87,86,7
KADCYLA (Trastuzumab und Emtansin)b3251488127945645923241,676,484,6
OLYSIO (Simeprevir)a37394313.20592824310,49,211,3
SOVALDI (Sofosbuvir)a145671121423.81515.14091165,84,52,3
TIVICAY (Dolutegravir)c423558817.04120.47925.02031.86517,119,018,1

Die neuen Medikamente mit beträchtlichem ZN werden dominiert von Präparaten zur Behandlung von Hepatitis C. Dazu gehören die Produkte Daklinza, Harvoni, Olysio und Sovaldi. Bei Daklinza und Harvoni waren Anstiege der Verordnungszahlen zum zweiten Jahr hin (2015) zu beobachten. Im dritten Jahr (2016) nach Markteinführung folgte ein Absinken der Verordnungen oberhalb des Eingangsniveaus von 2014 (Muster 1). Bei den Präparaten Olysio und Sovaldi hingegen sanken die Verordnungszahlen seit Markteinführung kontinuierlich (Muster 2). Beide Entwicklungsmuster gelten für PKV und GKV gleichermaßen, auch wenn es Unterschiede in der Höhe der Verordnungszahlen und den Marktanteilen gibt.

Die Verordnungszahlen von Tivicay (Dolutegravir) hingegen stiegen seit Markteinführung in 2014 in der PKV und GKV kontinuierlich an. In der PKV mit einer Steigerung von 66 % etwas schneller als in der GKV mit 55 %. Gemessen an der gesamten Verordnungsmenge neuer Medikamente in 2016 verursachte Tivicay rd. 70 % aller Verordnungen innerhalb der PKV und sorgte damit für steigende PKV-Marktanteile in dieser ZN-Kategorie.

Die Betrachtung des Präparats Kadcyla zur Brustkrebsbehandlung zeigt unerwartete Entwicklungen. So stiegen die PKV-Verordnungszahlen zunächst an und sanken in 2016 etwas ab. In der GKV hingegen blieb das Eingangsniveau zunächst stabil und halbierte sich zum Jahr 2016. In der Gesamtschau wuchsen daher die PKV-Marktanteile von 41,6 % bis auf ein Niveau von 84,6 % im Jahr 2016 an.

Zu den neuen Medikamenten mit geringem ZN gehören insgesamt zehn Medikamente. Die Entwicklung in der PKV wird vor allem dominiert von den Produkten Adempas und Opsumit, die beide meist zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie eingesetzt werden [5]. Insgesamt fällt in der PKV der anfänglich hohe Verbrauch in 2014 auf knapp 40 % des Ausgangsniveaus im Jahr 2016 zurück. In der GKV hingegen kommt es zu einem kontinuierlichen Anstieg des Verbrauchs, der im Jahr 2016 ca. 3-mal höher ist als in 2014. Die PKV-Marktanteile sind mit 56,9 % sehr hoch und sinken dann bis auf ein Niveau von 13,9 % im Jahr 2016.

Zur Gruppe der Medikamente mit Zusatznutzen gehören ebenso die Präparate mit nicht quantifizierbarem ZN. In dieser ZN-Kategorie ragen besonders die Wirkstoffe Imbruvia (Ibrutinib) und Zydelig (Idealisib) heraus, die zur Behandlung der chronisch lymphatischen Leukämie bzw. des Mantelzell-Lymphoms eingesetzt werden. Beide Wirkstoffe zeigten Zugewinne in den Endpunkten des progressionsfreien Lebens und des Gesamtüberlebens [5]. Auch in dieser Kategorie sanken die PKV-Marktanteile von anfänglichen 18,9 % in 2014 auf ein Niveau von 15,9 % ab, d. h. über die gesamte Beobachtungsdauer war der PKV-Marktanteil höher als die erwarteten 11 % entsprechend des PKV-Bevölkerungsanteils.

Medikamente ohne Zusatznutzen

Medikamente ohne belegten Zusatznutzen gegenüber der ZVT verursachten bei beiden Kostenträgern die meisten Verordnungen in den jeweiligen Jahren 2014 bis 2016. In der PKV sanken die Verordnungszahlen von 244.000 (2014) auf 181.000 (2016), d. h. es gab einen Rückgang um 26 %. In der GKV hingegen wuchsen die Verordnungszahlen dieser Kategorie von 469.000 (2014) auf 967.000 (2016) Packungen, d. h. es fand nahezu eine Verdoppelung des Verbrauchs (106 %) statt. Den resultierenden Verlauf zeigt die Abbildung 2.

Abbildung 2: Verlauf der PKV-Marktanteile und absoluten Verordnungszahlen von neuen Medikamenten ohne Zusatznutzen (2014-2016)
Abbildung 2: Verlauf der PKV-Marktanteile und absoluten Verordnungszahlen von neuen Medikamenten ohne Zusatznutzen (2014-2016)

Der PKV-GKV-Vergleich zeigt aus Sicht der absoluten Packungszahlen, dass die GKV zwischen den Jahren 2014 bis 2016 in etwa zwei- bis fünfmal so viele Medikamente ohne belegten Zusatznutzen bezahlte als die PKV. In der Folge wuchsen die Marktanteile der GKV kontinuierlich an, während die PKV-Marktanteile zwischen 2014 und 2016 sanken.

Bei insgesamt acht neuen Wirkstoffen der Generation 2014 gab es keine Bewertung des Zusatznutzens. Bei vier Wirkstoffen gab es keine Verordnungen, weder zu Lasten der PKV noch der GKV (Ampress, Defitelio, Simdax, Vibativ). Bei allen anderen Medikamenten gab es nur vereinzelte und sehr geringe Verordnungszahlen in der PKV und gar keine in der GKV. Einzige Ausnahme bildete Plegridy (Peginterferon beta-1a), für das es in der PKV wachsende Verordnungszahlen (2014: 273, 2015: 5018, 2016: 5160) und PKV-Marktanteile (2015: 17,2 %, 2016: 18,3 %) gab.

DISKUSSION

Die Ergebnisse zeigen für die neuen Medikamente der Generation 2014 hohe PKV-Marktanteile von 33,4 %, die im Laufe der dreijährigen Beobachtungszeit absinken. Dieser Marktanteil halbiert sich in etwa in den Folgejahren, d. h. er beträgt zwischen 14 % und 15 %. Auf der Aggregatebene kommt es zu diesem Verlauf, weil die Verordnungszahlen für die gesetzlich Versicherten steigen. Davon unabhängig bleibt der PKV-Marktanteilswert selbst nach drei Jahren noch jenseits der 11 % Marke, d. h. des PKV-Bevölkerungsanteils, an dem man eine überproportionale Beteiligung der PKV erkennt. Wie theoretisch postuliert sind die PKV-Marktanteile im ersten Jahr infolge der regulatorischen Unterschiede zwischen PKV und GKV höher. Im weiteren Verlauf sinken diese Marktanteile. Diese Entwicklung ist ein weiterer Hinweis für die PKV-Rolle des „Innovationsmotors“.

PKV-Innovationsmotor und Zusatznutzen

Die Verteilung der Marktanteile ist unabhängig vom Zusatznutzen. Die Zahlen zeigen, dass Privatversicherte einen schnelleren Zugang zu den Medikamenten mit erheblichem, beträchtlichem, geringem oder nicht quantifizierbarem Zusatznutzen haben. Es gilt aber ebenso für Medikamente, die keinen Zusatznutzen zugesprochen bekamen oder für die keine Bewertung aus diversen Gründen durchgeführt wurde. Diese Beobachtung deckt sich mit Studienergebnissen und Schlussfolgerungen anderer Analysen [7].

Steigende PKV-Marktanteile

Allerdings zeigten die Ergebnisse auch unerwartete Marktentwicklungen. Beispielsweise stiegen bei den Medikamenten mit beträchtlichem ZN die PKV-Marktanteile über die Jahre an. Diese Entwicklung ist auf die hohe Wirksamkeit der vier Hepatitis C-Medikamente zurückzuführen, wodurch die Verordnungsmengen in den Jahren nach Marktzulassung in PKV und GKV zurückgingen. Gleichzeitig stiegen in der PKV die Verordnungszahlen von Tivicay (Dolutegravir) zur medikamentösen Behandlung des humanen Immundefizienzvirus (HIV), das für Therapienaive einen beträchtlichen Zusatznutzen auch infolge seiner guten Verträglichkeit zugesprochen bekam [5]. Bei vorbehandelten Patienten wurde ein geringer Zusatznutzen identifiziert, während die Kosten niedriger als bei der geltenden zweckmäßigen Vergleichstherapie mit Raltegravir lagen [5]. Viele HIV-Patienten dürften in der PKV auf Tivicay umgestellt worden sein, sodass die Verordnungsmengen für Tivicay schneller als in der GKV stiegen und im Jahr 2016 ca. 70 % aller Verordnungen in dieser Kategorie verursachten.

Sonderfall Kadcyla

Der unerwartete PKV-Marktanteil dieses Medikaments ergibt sich durch die wachsenden PKV-Marktanteile von 41,6 % im zweiten auf 84,6 % im dritten Jahr nach Zulassung. Auch für das Alternativpräparat Perjeta (Pertuzumab), das ebenfalls einen beträchtlichen Zusatznutzen ein Jahr zuvor attestiert bekam und für die Behandlung von HER2-positivem metastasierten Brustkrebs in Frage kommt, waren überproportional hohe PKV-Marktanteile von 43,5 % (2014) und 73,8 % (2015) zu beobachten [6]. Eine gegenseitige Substitution der beiden Präparate für GKV-Versicherte scheidet damit als Erklärung für fallende Verordnungszahlen von Kadcyla aus.

Über die Marktentwicklung anderer Medikamente, wie beispielsweise Herceptin (Trastuzumab) oder Lapatinib (in Kombination mit Capecitabin), kann an dieser Stelle keine Auskunft gegeben werden, da sie ihre Marktzulassung zu einem früheren Zeitpunkt erhielten und nicht Gegenstand der Untersuchungen waren. Es ist möglich, dass die GKV-Patientinnen diese Medikamente verstärkt verordnet bekamen und die o. g. Medikamente mit beträchtlichem Nutzen weniger eingesetzt wurden. Auszuschließen ist das nicht, da die Brutto-Jahrestherapiekosten von Perjeta (rd. 56.000 € pro Jahr) und Kadcyla (rd. 88.000 € pro Jahr) höhere Kosten als andere Medikamente verursachen. Gänzlich ausschließen kann man aber auch nicht, dass für die GKV-Versicherten der Behandlungsort aus dem ambulanten Setting in den stationären Sektor verlegt wurde, um das Arzneimittelbudget des niedergelassenen Arztes zu entlasten (Phänomen des Verschiebebahnhofs). Das mag für den Arzt und möglicherweise für die Patientinnen ein rationaler und präferierter Ablauf sein. Aus Sicht des Gesamtsystems ist das aber eine suboptimale Lösung, da im stationären Sektor höhere Kosten als im ambulanten Versorgungssektor anfallen. Es sei jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Hypothese des „Verschiebebahnhofs“ eine vorläufige Spekulation ist und nicht von den Daten der Untersuchung gedeckt wird.

Sinkende PKV-Verordnungszahlen

Bei den Medikamenten mit geringem ZN zeigte der Marktverlauf in Übereinstimmung mit der Arbeitshypothese einen sinkenden Marktanteil. Die Ursache dafür ist jedoch den sinkenden Verordnungsmengen in der PKV geschuldet, die insbesondere die Medikamente Adempas und Opsumit verursachten. Bei beiden Medikamenten sind stark fallende Verordnungsmengen zu beobachten, für die sich ohne weiteres keine Erklärung findet. Aus medizinischer Sicht hat Adempas (Wirkstoff Riociguat) bislang eine therapeutische Bedeutung [10]. Bei Opsumit (Wirkstoff Macitentan) kommt der G-BA in seiner Neubewertung von 2016 zu dem Schluss, dass das Medikament keinen belegten Zusatznutzen infolge nicht geeigneter Daten des pharmazeutischen Herstellers aufweist [11]. Diese Festlegung mag zwar ein Hinweis für die steigenden Verordnungszahlen in der GKV sein (s. ff.), für die PKV-Verordnungszahlen hingegen dürfte dies keine Erklärung sein und bedarf weiterer Nachforschungen unter Berücksichtigung des Bestandsmarktes.

Klinischer Nutzen vs. kein Zusatznutzen

Bei den Medikamenten ohne empirisch belegten ZN zeigen sich unerwartet fallende PKV-Verordnungsmengen und steigende Packungszahlen für die GKV. Dieses Ergebnis wird oft sehr emotional diskutiert, da den Medikamenten dieser Kategorie oft ein fehlender klinischer Nutzen nachgesagt wird [12]. Hierbei dürfte es sich um ein Missverständnis handeln, sonst würden Ärzte ihren GKV-Patienten diese Medikamente nicht mit steigender Tendenz verordnen.

Denn grundsätzlich gilt, dass diese Medikamente ihren klinischen Nutzen bei der Zulassung auf europäischer Ebene längst bewiesen haben. Meist sind Medikamente dieser Kategorie der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht überlegen, erreichen aber oft vergleichbare klinische Ergebnisse. Die Äquivalenz ist aber in diesem Zusammenhang nicht gefragt, sondern nur die Überlegenheit (Superiorität) gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie. Es geht daher um den Nutzen, der über das bisher schon Bekannte hinaus geht und zusätzlich als „Mehrwert“ eingebracht werden kann. Liegt dieser klinische Mehrwert nicht vor, vergibt der G-BA das Etikett „nicht belegter Zusatznutzen“ – wie eingangs gezeigt – bisher in 61 % aller Festlegungen.

Das Etikett des „fehlenden Zusatznutzens“ verfolgt eine rein ökonomische Zielsetzung. Es dient als Verhandlungsargument, um einen niedrigeren Erstattungspreis unterhalb des Preises der ZVT durchzusetzen [13]. Es geht daher auf der zweiten Stufe des AMNOG ausschließlich um die Reduktion des Preises – nicht aber um die grundsätzliche Wirksamkeit oder andere Eigenschaften des neuen Medikaments. Vor diesem Hintergrund erklären sich die stark ansteigenden GKV-Verordnungszahlen.

Allerdings werden dabei gerne Merkmale eines neuen Medikaments übersehen, die in den Bewertungskriterien des Zusatznutzens keine Rolle spielen. Man denke z. B. an vereinfachte Darreichungsformen (z. B. Tabletten statt Injektionen) oder neuartige Konzepte der Verstoffwechselung eines Wirkstoffs (z. B. Abbau nicht über Niere), die dann mit dem Erstattungspreis abgegolten werden. Diese zusätzlichen Merkmale werden, wie die vorgelegten Studienergebnisse zeigen, zum überproportionalen Anteil von den Privatversicherten im ersten Jahr abgegolten. Die gesetzlich Versicherten profitieren von diesen Merkmalen zeitverzögert und erst ab dem zweiten Jahr nach Marktzulassung.

Medikamente ohne Nutzenbewertung

Bei den Medikamenten ohne Nutzenbewertungen gerieten gerade einmal 50 % der Wirkstoffe in den Handel. Bei den anderen Wirkstoffen kommt es zu keinen nennenswerten Verordnungszahlen. Einzige Ausnahme ist Plegridy, eine Amninosäuresequenz wie bei Interferon beta-1a (Avonex, Rebif), der lediglich eine Pegylierung (chemische Hülle zur zeitverzögerten Auflösung des Wirkstoffs) hinzugefügt wurde [5]. Nach der Verfahrensordnung des G-BA musste daher keine Nutzenbewertung vorgenommen werden.

Wie bei Medikamenten mit beträchtlichem Zusatznutzen steigt hier der Marktanteil, da die Verordnungszahlen in der GKV sinken. Der Grund ist der hohe Preis für das Medikament, der für das langwirkende pegylierte Betainterferon gezahlt werden muss. In der PKV hingegen wuchsen die Verordnungszahlen bei diesem Wirkstoff, der nur alle zwei Wochen statt alle sieben Tage injiziert werden muss. Eine Eigenschaft, die den Privatversicherten entgegenkommt, aber den gesetzlich Versicherten aufgrund regulatorischer Unterschiede seltener zur Verfügung steht.

AMNOG und die Medizin

Die vorgelegten Studienauswertungen zeigen die Funktion der Preisdifferenzierung gemäß des Zusatznutzens durch das AMNOG. Dabei fällt auf, dass dieses Gesetz zur Kostenreduktion eine weitaus höhere Bedeutung bekommen hat [14]. So führten die Ergebnisse der Zusatznutzenbewertung und die sich anschließende Preisverhandlung dazu, dass einige pharmazeutische Hersteller ihre Produkte entweder gar nicht in den Umlauf brachten (Opt-out) oder vom Markt nahmen [13]. Bei Medikamenten ohne therapeutische Bedeutung mag das möglicherweise weniger relevant sein. Allerdings ist eine ganze Reihe von nicht verfügbaren Medikamenten auf dem deutschen Markt ein Bestandteil von internationalen medizinischen Leitlinien [15]. Die nicht in Deutschland verfügbaren Medikamente sind also Teil von medizinischen bzw. klinisch-therapeutischen Handlungsempfehlungen [15]. Bei diesen Medikamenten kann daher eine ärztliche Leitlinien-Adhärenz ebenso wenig wie eine evidenzbasierte medizinische Versorgung erwartet werden.

Aus diesem Blickwinkel heraus legt das AMNOG die Bewertungskriterien und -kategorien für neue Arzneimittel fest und gibt formale und inhaltliche Vorgaben für zukünftige klinische Studien [14]. Falls also für neue Medikamente nicht die Kategorie „mit Zusatznutzen“ winkt, droht ein niedrigerer Preis als die zweckmäßige Vergleichstherapie und/oder eine Festbetragsgruppe. Beides setzt keine Forschungsanreize für bereits etablierte und wichtige Wirkstoffe wie beispielsweise Antibiotika. Insofern ist die wachsende Anzahl an resistenten Keimen bei gleichzeitigem Verlust von forschenden Experten auf diesem Gebiet als alarmierend zu bezeichnen [16,17].

Dennoch können die G-BA-Festlegungen von Bewertungskriterien und zweckmäßigen Vergleichstherapien auch als Startpunkt für die Erarbeitung von Therapieempfehlungen und Leitlinien dienen [15]. Unter dieser Prämisse muss man aber dann auch sicherstellen, dass die richtigen Vergleichstherapien identifiziert werden und alle klinisch relevanten Medikamente allen Versicherten in Deutschland zur Verfügung stehen.

Schlussfolgerungen

Die Gesamtheit der Ergebnisse kann die Arbeitshypothese „PKV-Innovationsmotor“ erneut bestätigen. Infolge regulatorischer Unterschiede zwischen PKV und GKV ist die Diffusionsgeschwindigkeit von pharmazeutischen Innovationen für Privatversicherte höher als in der GKV, da zunächst überproportionale Marktanteile im ersten Jahr im weiteren Zeitverlauf kontinuierlich sinken. Dies gilt unabhängig von der Kategorie des Zusatznutzens. Als Ursachen für die fallende PKV-Marktanteile zählen neben den steigenden Verordnungszahlen in der GKV auch wirkstoff- und marktspezifische Entwicklungen, die bei Medikamenten mit geringem und nicht belegtem Zusatznutzen zu fallenden Verordnungszahlen in der PKV führen. Insgesamt berührt der Mechanismus zur Preisdifferenzierung des AMNOG-Instruments zunehmend mehr Bereiche der medizinischen Forschung und Versorgung, die über das ursprüngliche Ziel des Gesetzgebers (Preisdifferenzierung) hinausgehen und die medizinische Forschung und Versorgung berühren.

Anschrift des Verfassers:

Dr. Christian Olaf Jacke

Wissenschaftliches Institut der Privaten Krankenversicherungen

Gustav-Heinemann-Ufer 74c

D-50968 Köln

Literatur

  1. Ludwig WD. Zulassungsverfahren für neue Arzneimittel in Europa. In Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.), Arzneiverordnungs-Report 2016. Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Berlin: Springer Berlin Heidelberg; 2016:29–47.
  2. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Auf den Punkt gebracht: Schwerpunkt AMNOG. Abrufbar unter https://www.iqwig.de/download/2015_IQWiG_Auf_den_Punkt_gebracht.pdf (zuletzt abgerufen am 26. 10. 2018).
  3. Bundesministerium für Gesundheit. Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung. AMNOG; 22. 12. 2010.
  4. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO). Frühe Nutzenbewertung neuer Arzneimittel in Deutschland 2011–2017. Status und Tendenzen. Berlin: Eigenverlag; 2018.
  5. Schwabe U, Paffrath D. Arzneiverordnungs-Report 2015. Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Berlin: Springer; 2015.
  6. Jacke CO, Wild F. Pharmazeutische Innovationen mit erheblichem und beträchtlichem Zusatznutzen für private und gesetzlich Versicherte. VersMed 2017;69:30–38.
  7. Greiner W, Witte J. AMNOG-Report 2016. Nutzenbewertung von Arzneimitteln in Deutschland. Schwerpunkt: Schiedsverfahren. Heidelberg: Medhochzwei Verlag GmbH; 2016.
  8. Jacke CO, Wild F. Arzneimittelversorgung der Privatversicherten 2017. Zahlen, Analysen, PKV-GKV-Vergleich. Köln: Eigenverlag; 2017.
  9. Avoxa – Mediengruppe Deutscher Apotheker GmbH (AVOXA). ABDATA Pharma-Daten-Service. Abrufbar unter http://abdata.de/ letzter Zugriff (zuletzt abgerufen am 26. 10. 2018).
  10. Hoeper MM, Ghofrani H-A, Grünig E et al. Pulmonary Hypertension. Deutsches Aerzteblatt Online 2017.
  11. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Macitentan Beschluss. Abrufbar unter 2. 11. 2018 .
  12. Zeit online. Studie: Ein Drittel der neuen Arzneien ohne Zusatznutzen (04. 1. 2017). Abrufbar unter https://www.zeit.de/gesellschaft/2017-01/studie-neue-medikamente-fehlender-mehrwert (zuletzt abgerufen am 2. 11. 2018).
  13. Cassel D, Ulrich V. AMNOG-Daten 2017. Funktionsweise und Ergebnisse der Preisregulierung für neue Arzneimittel in Deutschland. Berlin; 2017.
  14. Wörmann B. Frühe Nutzenbewertung neuer Arzneimittel in Deutschland. 2011–2014. Berlin: DGHO; 2015.
  15. Staab TR, Walter M, Mariotti Nesurini S et al. „Market withdrawals“ of medicines in Germany after AMNOG. A comparison of HTA ratings and clinical guideline recommendations. Health economics review 2018;8:23.
  16. Ärzteblatt RD. Infektionen mit antibiotikaresistenten Keimen nehmen in Europa … Abrufbar unter https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/98956/Infektionen-mit-antibiotikaresistenten-Keimen-nehmen-in-Europa-weiter-zu (zuletzt abgerufen am 8. 11. 2018).
  17. Ärzteblatt RD. In der Antibiotikaforschung geht immer mehr Fachkompetenz verloren. Abrufbar unter https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/97110/In-der-Antibiotikaforschung-geht-immer-mehr-Fachkompetenz-verloren (zuletzt abgerufen am 23. 10. 2018).
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