Erschienen in Ausgabe 3-2018Politik & Regulierung

ICF und Begutachtung: Hintergrund zu den schweizerischen Eigenheiten in der Rechtsprechung und den folgenden Beiträgen von Jeger und Ebner

Von Dr. med. Bruno SoltermannVersicherungsmedizin

Im Jahr 2004 hat das Schweizerische Bundesgericht mit dem Bundesgerichtsentscheid (BGE) 130 V 352 ein wegweisendes Urteil gefällt, durch welches die sogenannte Überwindbarkeitspraxis in der Schweiz eingeführt wurde. Der Grundgedanke dieses Urteils war eine Überwindbarkeitsvermutung. Die Überwindbarkeit der somatoformen Schmerzstörung galt als Regel, die Arbeitsunfähigkeit resp. die Invaliditätsrente galt als Ausnahme.

Als Ausnahme und somit nicht überwindbar hat das Bundesgericht damals einen Kriterienkatalog aufgestellt, wobei es hierfür einzelne Kriterien von Winkler und Förster [6] zu Hilfe nahm:

 

  • psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer,
  • chronische körperliche Begleiterkrankungen,
  • mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf,
  •  sozialer Rückzug,
  • primärer Krankheitsgewinn,
  • Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung trotz kooperativer Haltung der versicherten Person.

Das Bundesgericht hat bei der somatoformen Schmerzstörung somit die fehlende Objektivierbarkeit behelfsweise durch den Einsatz von Indizien zu kompensieren versucht.

Der Hintergrund dieses Urteils war die notwendige Korrektur eines in den 1990er-Jahren ausufernden Invaliditätsbegriffs und die Tatsache, dass damals durch die Ärzte häufig ein direkter Schluss von der Diagnose auf die Arbeitsunfähigkeit gemacht wurde.

In den Folgejahren wurden dann weitere „pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlagen» sogenanntes PÄUSBONOG (Akronym von Jeger 2013) dieser Überwindbarkeitspraxis unterstellt (BGE 136 V 279) [2].

In Ärztekreisen wurde dieser Praxis von allem Anfang an sehr skeptisch begegnet und auch in juristischen Fachkreisen kritisiert.

Im Jahr 2014 wurde von privater Seite (Anwaltsbüro indemnis) eine gutachterliche Expertise aus psychosomatisch-psychiatrischer Sicht bei Henningsen (2014) in Auftrag gegeben [1].

Im Fazit seiner Expertise schreibt Henningsen u. a., dass die „Vermutung“, es gäbe einen grundsätzlichen Unterschied zwischen somatoformen/funktionellen und anderen psychischen Störungen hinsichtlich ihres Schweregrads und hinsichtlich der Überwindbarkeit durch zumutbare Willensanspannung, sei empirisch nicht haltbar. Das Vorliegen einer organisch eindeutig definierten und damit auch naturwissenschaftlich beweisbaren Pathologie allein sage in sehr vielen Fällen wenig über die Aktivität und Partizipationsfähigkeit aus. Das Nicht-Vorliegen einer solchen naturwissenschaftlich beweisbaren Pathologie sage ebenso wenig über die Aktivität und Partizipationsfähigkeit aus. Erst die systematische Berücksichtigung der in jedem einzelnen Fall relevanten biologischen und psychosozialen ätiologischen Faktoren, der Ressourcen und der Schweregrad- und Konsistenzindikatoren erlaube eine verlässliche medizinische Beurteilung der verbleibenden Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit und ggf. anderer sozial-medizinischer Fragen.

Dieses Gutachten wurde in Fachkreisen ausgiebig diskutiert und das Bundesgericht hat am 3. 6. 2015 in einem Grundsatzurteil (BGE 141 V 281) die Überwindbarkeitspraxis aus dem Jahr 2004 aufgegeben.

An ihre Stelle trat ein strukturiertes Beweisverfahren anhand vorgegebener Indikatoren.

Die Indikatoren betreffen den funktionellen Schweregrad der Erkrankung und die Konsistenz der Behinderung in allen Lebensbereichen. Die Defizite und Ressourcen müssen dargelegt und diskutiert werden. Die gründliche und überzeugende Diskussion ist damit ein unerlässliches Qualitätskriterium der gutachterlichen Beurteilung. Der Gutachter, der es mit unscharfen Formulierungen vermeidet, diese nicht immer einfach zu bezeichnenden Sachverhalte medizinisch überprüfbar zu beschreiben, erweist den Versicherten keinen Dienst. Der Rechtsanwender wird bei bestehenden Zweifeln entscheiden, dass die Einschränkungen nicht mit ausreichender Wahrscheinlichkeit begründet sind.

Das Gericht hat – entsprechend den Ausführungen von Henningsen – die Überlegungen der ICF zur Begutachtung übernommen. Damit hat die seit Längerem von Ärzten und Juristen geforderte Ausrichtung der gutachterlichen Einschätzungen an der Denkweise der ICF auch Eingang in die bundesgerichtliche Rechtsprechung gefunden.

Im Weiteren hat das Bundesgericht die medizinischen Fachgesellschaften aufgefordert, entsprechende Begutachtungsleitlinien zu erarbeiten. Daraufhin haben die Fachgesellschaften der Psychiatrie und der Rheumatologie ihre Qualitätsleitlinien zur Begutachtung überarbeitet und im Herbst 2016 auf ihren jeweiligen Webseiten aufgeschaltet [4, 5].

Es wundert nicht, dass gerade diese beiden Fachrichtungen Qualitätsleitlinien erstellt haben, denn die häufigsten Gutachten stammen aus der Psychiatrie und der Rheumatologie.

Die Orthopäden haben ihre Begutachtungsleitlinien ebenfalls erstellt und im Februar 2017 auf ihrer Webseite publiziert [3].

Die Neurologen arbeiten noch an ihren fachspezifischen Leitlinien und werden diese voraussichtlich Ende 2018 veröffentlichen.

Die beiden folgenden Beiträge zeigen in anschaulicher Weise, wie die Qualitätsleitlinien in der Begutachtung eingesetzt werden.

Literatur

  1. Henningsen P. Gutachterliche Expertise aus psychosomatisch-psychiatrischer Sicht. 2014.
  2. Jeger J. Die Bedeutung von Diagnosen, Klassifikationssystemen und Krankheitsmodellen für Behinderung und Invalidität. Masterarbeit für Master of Advanced Studies Versicherungsmedizin. 2013.
  3. Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (Swissorthopaedics). Leitlinien für die orthopädische Begutachtung. www.swissorthopaedics.ch. 2017.
  4. Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie. Qualitätsleitlinien für versicherungspsychiatrische Gutachten. www.psychiatrie.ch/sgpp. 2016.
  5. Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie. Leitlinien für die rheumatologische Begutachtung. www.rheuma-net.ch. 2016.
  6. Winckler P, Foerster K. Zum Problem der „zumutbaren Willensanspannung“ in der sozialmedizinischen Begutachtung. MedSachv 1996;92:120–124.