Erschienen in Ausgabe 2-2018Gesellschaft & Verantwortung

HIV und Lebensversicherung – Wo stehen wir heute?

Von PD Dr. med. Stephan BecherVersicherungsmedizin

Die lebensverlängernde Therapie bei HIV-Infizierten stellt eine der größten Erfolgsgeschichten der Medizin in den letzten 40 Jahren dar. Nachdem  1981 zum ersten Mal Todesfälle mit Pneumocystistis carinii Pneumonien und Karposi-Sarkomen in Los Angeles beschrieben wurden, deren Ursache primär mit AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) bezeichnet wurde, begann eine beispiellose Forschungsaktivität, die im Jahr 1996 mit der Einführung einer HIV-Kombinationstherapie (anti-retrovirale Therapie [ART]) ihren bisherigen Höhepunkt fand und seitdem die Mortalitätsraten HIV-Infizierter deutlich sinken ließ.


Dieser medizinische Fortschritt ist auch bei den Lebensversicherern angekommen, die seit 2013 – zuerst in Südafrika, nun auch weltweit – Versicherungsschutz für HIV-Infizierte anbieten. Während die Mortalitätsraten Anfang der 1980er-Jahre noch annähernd bei 100 % lagen, kann man heute von einer Lebenserwartung ausgehen, die sich immer mehr der Lebenserwartung der nicht mit HIV infizierten Bevölkerung annähert. Schon drei Jahre nach Einführung der ART-Therapie sank die Mortalität um 60–80 %. Im Jahr 2012 wurde Truvada® zur Pre-exposure-Prophylaxe eingeführt, wodurch die Todesfälle weiter reduziert wurden.

HIV-STRUKTUR UND INFEKTIONSVERLAUF

Das HI-Virus ist ein Retrovirus des Typs RNA. Es ist in der Lage, mittels Reverser Transkriptase in die menschliche Zelle und dort in die DNA einzudringen, um diese zur Produktion von Virus-RNA zu veranlassen. Außerdem greift das HI-Virus die Zellen des menschlichen Abwehrsystems, wie T-Helferzellen (CD4-Zellen) an, sodass es zu einem kontinuierlichen Absinken dieser Zellpopulation kommt. Aus diesem Grund wird die Entstehung von opportunistischen Infektionen und Krebs begünstigt.

HIV-ZYKLUS

Erst nach der Entdeckung und Erforschung, wie HI-Viren nach Eindringen in die menschliche Zelle agieren, konnten die ersten Schritte zur Entwicklung einer wirksamen Therapie unternommen werden.


Das Virus dockt an der menschlichen Zelloberfläche an. Nach „Aufschneiden“ durch die „Reverse Transkriptase“ dringt die Virus-RNA in die Hostzelle ein und wird zur Virus-DNA. Danach wird diese in die Wirts-DNA eingebaut und es wird neue virale DNA synthetisiert, die als unreife RNA die Zelle verlässt und durch Proteine zum reifen Virus-Protein wird.


Die körpereigene Abwehr erfolgt über CD4-Helferzellen, die Cytokin produzieren, über CD8-T-Lymphozyten, die auf die HI-Viren zytotoxisch wirken sowie über B-Lymphozyten, die Antikörper herstellen. Typischerweise sinkt bei einer Infektion die Anzahl der CD4-Zellen, die bei einem Gesunden in der Regel bei zwischen 1000 und 1500 Zellen/microL liegt. Man kann von einem Absinken der CD4-Zellen nach sechs Monaten von 1000 Zellen auf 780 Zellen ausgehen, die sich nach einem Jahr auf ca. 600 Zellen reduziert haben. Verbunden mit diesem Zellverlust sind opportunistische Infektionen, wie Kaposi-Sarkome und Infektionen mit Mycobakterium tuberculosis, häufig zu beobachten. Bei CD4-Zellzahlen unter 200/microL treten gehäuft CMV- und Cryptococcus- bzw. Microsporidose-Infektionen auf.

Das Anfang der 1980er-Jahre noch häufig gesehen Vollbild einer HIV-Infektion in Form von AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) wird heute in den westlichen Ländern kaum noch beobachtet. Zum Vollbild von AIDS gehören u. a. Pneumocystitis jiroveci Pneumonien, Coccidimycosis und Infektionen mit dem Cytomegalievirus. Daneben treten aber auch maligne Erkrankungen, wie das bereits erwähnte Kaposi-Sarkom, das Burkitt-Lymphom sowie Hauttumore auf. Darüber hinaus werden auch Auszehrung und Enzephalopathie im Endstadium von AIDS beschrieben.


Der natürliche Verlauf vor Einführung der ART-Therapie war mit einem stetigen Fall von CD4-Zellen und mit einem Anstieg von HI-Viruskopien verbunden. Die durchschnittliche Überlebenszeit betrug ca. zehn Jahre nach der Erstinfektion. Die CD4-Zellen fielen um durchschnittlich 50/microL jedes Jahr und opportunistische Infektionen traten bei erniedrigten CD4-Zahlen auf.


Es gab damals schon eine kleine Minderheit von ca. 13 % der HIV-Infizierten, bei denen keine klinische Progression eintrat, deren CD-4-Zellzahl stabil blieb und die somit nicht an der Infektion verstarben. Auch blieb die Anzahl der HI-Viren bei ihnen unter 10.000 Kopien/ml.

HIV-TESTS

Vor dem Jahr 2006 wurden in der Regel nur risikobasierte Screenings empfohlen. Allerdings wussten ca. 15 % der Infizierten nichts von ihrer Infektion, sodass ab 2006 das CDC (Center of Disease Control) freiwillige HIV-Tests für alle zwischen 13 und 64 Jahren empfahl.


Eine Virusdetektion ist schon nach wenigen Tagen möglich. Die zurzeit empfohlenen Testverfahren entstammen der vierten Generation von Antigen/Antibody Combo HIV Immunoassays. Zudem wird bei einer vermuteten Frühinfektion immer auch ein HIV-RNA-Test durchgeführt.

BEHANDLUNG

Zur Begriffsbestimmung werden heute verschiedene Therapieabkürzungen synonym verwendet: ART (anti-retrovirale Therapie), HAART (highly active anti-retrovirale Therapie), cART (combined anti-retrovirale Therapie). Bei der ART handelt es sich um eine Kombination dreier Medikamente, die unabhängig von der CD4-Zellzahl lebenslang verschrieben wird und in der Lage ist, die HI-Virämie einzudämmen und die CD4-Anzahl zu erhöhen. Man kann davon ausgehen, dass 97 % der HIV-Infizierten elf Wochen nach Infektion keinen Virennachweis mehr haben und dann zu 92 % die Virussuppression aufrechterhalten. Generell werden verschiedene Medikamentengruppen unterschieden. Proteaseinhibitoren, wie Atazanavir, Darunavir und Lopinavir, Nukleosid Reverse Transkriptase Inhibitoren, wie Tenofovir, Emtricitabine und Lamivudine, und Integrase Strand Transfer Inhibitoren, wie Raltegravir oder Elvitegravir.


In der Regel wird eine Dreierkombination verwendet (z. B. Efavirenz, Emtricitabine, Tenofovir oder Rilpirivine,-Emtricitabine, Tenofovir). Allgemein ist bei diesen Kombinationen mit Nebeneffekten zu rechnen, wie Medikamentenunverträglichkeit, Medikamentenversagen bis hin zu gegenteiligen Medikamenteninteraktionen. Problematisch sind auch die hohen Kosten und gelegentlich mangelnde Adhärenz.

ÜBERSTERBLICHKEIT HIV-INFIZIERTER

Aber auch bei guter Medikamentencompliance haben die behandelten Patienten eine höhere Mortalität gegenüber HIV-negativen Personen. Generell besteht ein erhöhtes kardiovaskuläres und Malignitätsrisiko sowie ein gehäuftes Auftreten von Leber-, Nieren- und neurologischen Erkrankungen. Ursächlich dafür ist eine chronische Entzündung.


So wurden in der Kaiser Study [1], die von 1996–2011 durchgeführt wurde, signifikant mehr Todesfälle bei einem Kollektiv von 28.768 HIV-Infizierten versus Nichtinfizierten gesehen.


Dieser Effekt wird bei Infizierten mit Nikotin-/Alkohol- oder Drogenabusus verstärkt. In einer Kohortenstudie mit 13 Kohorten über die Jahre 1996–2006 wurden die Todesursachen von mit ART behandelten HIV-Patienten untersucht. Neben einer hohen Anzahl von durch AIDS verursachten Todesfällen zeichnete sich schon damals eine erhöhte kardiovaskuläre Todesursache ab [2].


Es besteht ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für HIV-positive Personen, wenn man die aus der Framingham-Studie bekannten Risikofaktoren, Komorbiditäten und Substanzmissbrauch hinzurechnet [4]. In der Kohortenuntersuchung von 2003 bis 2009 mit 82.459 Teilnehmern, davon 27.350 HIV-Positiven, zeigten sich über alle Altersgruppen erhöhte Infarktraten bei den Infizierten versus den Nicht-Infizierten (Tabelle 1). Die Hazard Ratio betrug durchschnittlich 1,48.

Tabelle 1: Herzinfarktraten/1000

Alter/ Agenicht infiziert/ Uninfectedmit HIV infiziert/ HIV-Infected
30–39 0.30.7
40–491.52.0
50–592.23.9
60–693.35.0
70–796.710.0

In einer jüngeren Untersuchung konnte festgestellt werden, dass HIV-infizierte Männer schneller altern. In der Untersuchung wurden bei 137 unter ART stehenden HIV-positiven Männern im Alter von 25–68 Jahren Blutproben genommen, die mit einer HIV-negativen männlichen Vergleichspopulation verglichen wurden. Aus diesen Proben wurde DNA isoliert und die Genom-assoziierte Methylierung untersucht. Im Ergebnis zeigte sich, dass die HIV-infizierten Männer durchschnittlich fünf Jahre über ihrem chronologischen Alter lagen und ein 19 % höheres Mortalitätsrisiko aufwiesen.


Weiterhin besteht ein erhöhtes Krebsrisiko bei HIV-Infizierten, auch unter Therapie. Während anfangs 88 % aller Krebserkrankung bei HIV-Infizierten durch AIDS verursacht waren, sind dies heute weniger als ein Drittel. Der Rest ist nicht AIDS bedingt. Zu ihnen gehören Anal-, Leber-, Lungen-, Magen- und Speiseröhrenkrebs. Negativ wirken Ko-Infektionen mit onkogenen Viren wie HPV, EBV, HBV oder HCV.


Während anfangs Immunsuppression, die direkte HIV-Infektion und Ko-Infektionen mit anderen onkogenen Viren verantwortlich für Krebserkrankungen bei HIV-Infizierten waren, liegt die Ursache heute in der Immunsuppressionstherapie, die derjenigen von Organtransplantierten gleicht. Allgemein kann festgehalten werden, dass Krebserkrankungen bei jüngeren HIV-Infizierten auftreten, deutlich aggressiver sind und dann bereits in einem fortgeschrittenen Stadium gefunden werden. So ist es nachvollziehbar, dass in der Vor-ART-Ära ca. 10 % der Infizierten an Krebs starben, da andere Todesursachen dazukamen und in der Nach-ART-Ära 28 %.

RISIKOPRÜFUNG

In der Regel wird der Versicherer bei Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsversicherung eher zurückhaltend mit einer Deckung sein, da die Endpunkte nicht sicher objektiv erfassbar sind. Im Gegensatz dazu ist eine Lebensversicherungspolice unter bestimmten Voraussetzungen kein Problem mehr. Für die Risikoprüfung in Leben müssen einige Parameter zwingend zur Verfügung stehen. Dazu gehören neben dem Fragebogen zu Infektionserkrankungen die Angaben zur Anzahl der CD4-Zellen bei Diagnose und unter Therapie. Ebenso wird die aktuelle HI-Viruslast benötigt, die nicht älter als sechs Monate sein sollte. Daneben sind das Datum der Erstdiagnose und die Komorbiditäten zu erfragen.


Um einen Versicherungsschutz zu bieten, muss eine HAART- Therapie über mindestens sechs Monate erfolgt sein, die CD4-Zellzahl muss über 350/microL liegen und die Viruslast weniger als 40 Kopien/ml betragen. Dabei darf es sich nur um eine HIV-Infektion im Stadium A oder B handeln.


Ein Stadium A besteht, wenn eine oder mehrere der nachstehenden Bedingungen erfüllt sind:

 

  • asymptomatische HIV-Infektion (Latenzphase),
  • persistierende generalisierte Lymphadenopathie,
  • akute (primäre) HIV-Infektion mit begleitenden Krankheiten oder akute HIV-Infektion in der Vorgeschichte.

Von einem Stadium B spricht man, wenn der Betroffene Krankheitssymptome oder Erkrankungen aufweist, die nicht in die AIDS-definierende Kategorie C fallen, dennoch aber der HIV-Infektion ursächlich zuzuordnen sind oder auf eine Störung der zellulären Immunabwehr hinweisen:

  • bazilläre Angiomatose,
  • oropharyngeale Candida-Infektion,
  • vulvovaginale Candida-Infektionen, die entweder chronisch (länger als ein Monat) oder nur schlecht therapierbar sind,
  • zervikale Dysplasien oder Carcinoma in situ der Cervix uteri,
  • konstitutionelle Symptome, wie Fieber über 38,5 °C oder Diarrhöe, die länger als vier Wochen anhalten,
  • orale Haarleukoplakie,
  • Herpes Zoster bei Befall mehrerer Dermatome oder nach Rezidiven in einem Dermatom,
  • idiopathische Thrombozytopenische Purpura,
  • Listeriose,
  • Entzündungen des kleinen Beckens, besonders mit Komplikationen eines Tuben- oder Ovarialabszesses,
  • periphere Neuropathie.

Unter das Stadium C fallen alle anderen schweren HIV-assoziierten Erkrankungen, wie z. B. Pneumocystis jirovecii-Pneumonie, Toxoplasma-Enzephalitis, CMV-Retinitis und viele andere.


In der Praxis erfolgt teilweise eine Ablehnung für eine Lebensversicherung bei CD4-Zellzahlen unter 350/microL, opportunistischen Infektionen oder Tumoren, nicht ausgeheilter Hepatitis B oder C, intravenösem Drogenabusus, niedriger Compliance bei Therapie oder Nachlässigkeit bei den Nachsorgeterminen.


So kann z. B. ein Mitte 40 Jahre alter HIV-Infizierter mit einer Erstdiagnose vor fünf Jahren und einer seitdem andauernder HAART-Therapie mit einer CD4-Zellzahl über 500/microL und keiner nachweisbaren Viruslast mit einem Risikozuschlag versichert werden.


Dieser Zuschlag begründet sich einmal aus dem oben erwähnten Krebsrisiko, andererseits auch aus einer erhöhten Prävalenz an kardiovaskulären Erkrankungen und nachgewiesener vorzeitiger Alterung bei der betroffenen Personengruppe.


Anders sähe die Annahme aus, wenn der Antragsteller bei Beginn seiner Erkrankung eine mit HIV-assoziierte Erkrankung, wie z. B. eine Tuberkuloseerkrankung, gehabt hätte. Dann wäre der Risikozuschlag (RZ) höher anzusetzen.

RÉSUMÉ

Während es vor Jahren noch nicht möglich war, HIV-Infizierten im Lebensversicherungsbereich einen Schutz zu bieten, können heute die Antragsteller meistens versichert werden. Entscheidend ist dabei die Compliance des Antragstellers und dementsprechend seine Viruslast bzw. die Anzahl der CD4-Zellen. Unter dem gegenwärtigen Therapieverfahren HAART, das eine Kombination verschiedener Präparate darstellt, können bei frühzeitigem Therapiebeginn die meisten Betroffenen ein normales Leben ohne größere Einschränkungen führen. Allerdings bleibt die Lebenserwartung aufgrund erhöhter kardiovaskulärer Mortalität und Krebsmortalität hinter der der Allgemeinbevölkerung zurück. Aus diesem Grund erheben die Versicherer einen Risikozuschlag, der sich an den individuellen Risikofaktoren der Antragsteller orientiert.

Literatur

  1. Marcus J et al. Narrowing the Gap in Life Expectancy. Between HIV-Infected and HIV-Uninfected Individuals with Access to Care. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 73(1):39–46, SEP 2016.
  2. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996–2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis 2010 May 15;50(10):1387-1396.
  3. Jacob J. Men With HIV Age Faster According to DNA Methylation Study. JAMA. 2016;316(2):135–136 https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2529156?resultClick=1&redirect=true (zuletzt abgerufen am 8. 5. 2018).
  4. Matthew S et al. HIV Infection and the Risk of Acute Myocardial Infarction. JAMA Intern Med. 2013;173(8):614–622 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1659742?resultClick=1 (zuletzt abgerufen am 8. 5. 2018).

Summary_HIV

ZUSAMMENFASSUNG

HIV-Infizierte wurden bis vor einigen Jahren nicht von Lebensversicherungen angenommen. Nach Einführung der HAART-Therapie hat sich die Lebenserwartung von HIV-Infizierten deutlich verbessert und entsprechend die Versicherbarkeit, die in dem Artikel mit den neuen Therapieschemata vorgestellt wird.

SUMMARY

HIV and Life Insurance – where we are today?


In the past Life insurance companies were restrictive to give cover to HIV infected people. After the beginning of the HAART therapy life expectancy of HIV infected people hat improved and therefore their insurability. Under which condition life insurance companies give cover and the schemes of therapy are presented in the article.

HIV · Lebensversicherung · Haart · Versicherungsmedizin · life insurance · insurance medicine