Erschienen in Ausgabe 2-2018

Besteht bei dringendem Verdacht auf Morbus Fabry die medizinische Notwendigkeit für einen Gentest?

Von Dr. med. Rainer HakimiVersicherungsmedizin

Eine 70-jährige Patientin wird von ihrem Hausarzt in einem Gerinnungszentrum ambulant vorgestellt, nachdem sie in den vergangenen fünf Jahren drei Schlaganfälle erlitten hatte. Bei der Patientin besteht eine Adipositas permagna mit Hypercholesterinämie, arterieller Hypertonie sowie eine Hyperhomocysteinämie bei ausgeprägtem Vitamin-B12-Mangel. Zusätzlich besteht eine Clopidogrel-Resistenz, weshalb die Patientin auf „Brilique“ umgestellt wurde. Ein Vorhofflimmern war bisher nie festgestellt worden.

An typischen Symptomen eines Morbus Fabry hat die Patientin Akroparästhesien, chronische Schmerzen in den Gelenken, Hitzeempfindlichkeit, Tinnitus, Teleangiektasien, und Schweißsekretionsstörungen.

Zusätzlich ist ein familiärer Morbus Fabry bekannt, an dem mindestens zwei nahe Verwandte leiden. Bei der Patientin ist bisher diesbezüglich noch keine Diagnostik durchgeführt worden.

Das Gerinnungszentrum stellt einen erhöhten Faktor VIII und ein erhöhtes Von-Willebrand-Antigen fest.

Es wird eine nochmalige kardiologische Abklärung zum Ausschluss von Vorhofflimmern mit Langzeit-EKG über sieben Tage sowie Echokardiografie veranlasst. Zusätzlich wird eine genetische Untersuchung auf Morbus Fabry veranlasst. Es handelt sich dabei um eine Analyse des GLA-Gens.

FRAGESTELLUNG

Der Gesellschaftsarzt wird um Beurteilung gebeten, ob dieser Gentest im vorliegenden Fall medizinisch notwendig ist.

MORBUS FABRY

Beim Morbus Fabry handelt es sich um eine X-chromosomal vererbte lysosomale Speichererkrankung, die in den entsprechenden Familien vorwiegend bei Männern beobachtet wird. Frauen erkranken meist später und weisen einen leichteren Verlauf der Krankheit auf.

Der Morbus Fabry zeigt einen progredienten Verlauf und führt zu einer signifikant reduzierten gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Erste Symptome sind häufig Akroparästhesien und chronische Schmerzen in den Gelenken sowie gastrointestinale Beschwerden oder auch Hitzeempfindlichkeit oder Tinnitus. Diese Symptome können in der Kindheit oder in der Adoleszenz auftreten. Weitere Symptome sind Angiokeratome und Schweißsekretionsstörungen, sensorineurale Hörminderung und Schädigung des Vestibularorgans. Anämie, Osteopenie und obstruktive Atemwegsstörungen sind ebenfalls möglich.

Ca. 18 % der Kinder mit Morbus Fabry weisen eine Proteinurie auf. Die Entwicklung einer Nephropathie ist unabhängig vom Geschlecht und prognostisch ungünstig.

Kardial kann zu einer Kardiomyopathie mit linksventrikulärer Hypertrophie und Herzrhythmusstörungen kommen. Transitorisch ischämische Attacken (TIA) sowie Schlaganfälle können als ZNS-Manifestation auftreten.

Es gibt aber auch oligosymptomatische Verläufe mit geringen Symptomen. Bei unbehandeltem Morbus Fabry schränken die möglichen Komplikationen an Herz, Nieren und ZNS die Lebenserwartung der Betroffenen deutlich ein. Die häufigsten Todesursachen sind Niereninsuffizienz, plötzlicher Herztod durch Herzrhythmusstörungen oder Schlaganfall.

Durch eine Enzymersatztherapie kann das Fortschreiten des Morbus Fabry aufgehalten werden.

Diagnostisch ist bei Männern die Bestimmung der Aktivität der Alpha-Galactosidase A (AGLA) in Leukozyten die Methode der ersten Wahl. Die Bestimmung der Alpha-Galactosidase A-Aktivität kostet ca. 60 Euro. Wenn der AGLA-Wert im Normalbereich liegt, ist bei Männern ein Morbus Fabry ausgeschlossen.

Bei der Frau hat die Untersuchung der AGLA-Aktivität keine Aussagekraft. Deshalb empfiehlt die interdisziplinäre Leitlinie bei Frauen mit Verdacht auf Morbus Fabry die Untersuchung auf Mutationen im GLA-Gen. Bisher sind über#500 verschiedene GLA-Mutationen bekannt. Diese lassen sich in drei Kategorien einteilen:

  1. Höchstwahrscheinlich krankheitsverursachende Mutationen;
  2. möglicherweise krankheitsverursachende Mutationen;
  3. Höchstwahrscheinlich nicht krankheitsverursachende Mutationen.

ABSCHLIESSENDE BEURTEILUNG

Bei dem diagnostisch verordneten Gentest handelt es sich um eine von der interdisziplinären Leitlinie für die Diagnose und Therapie des Morbus Fabry empfohlene medizinisch notwendige Diagnostik.